傅志遠醫師創作十週年 暢銷珍藏版套書 從實習醫生，到急症外科醫生，是淬煉的成長； 從醫生、病患、家屬，視角的切換，看透白色巨塔的人生百態； 從生死兩界的拔河，看盡人性灰暗與光輝。 身處夾縫中的醫師，放下手術刀， 以醫者之筆，記錄病歷表外的真實。 人性貪婪、德行光輝，醫病對峙…… 都是沒有答案的生命選擇題。 《拚命／一個急症外科醫師的生死筆記》 隔著手套，我幾乎可以直接觸摸到生命的源頭。 心臟在我眼前奮力跳動，似乎在告訴我不要放棄它。 沒有一份工作像外科醫師一樣，終日與死神激烈的搶奪生命。輸贏就在一念間，勝負就在轉眼後。 這是三十個與死神纏鬥的真實故事，大部分來自許多年輕的生命。意外驟然發生，抹殺了他們本該擁有的無限可能，也給了所有人無解的難題。 手術刀的起落剖開了血肉之軀，也剖開了人性。 面對未知的醫療與稍縱即逝的生命，我們能做的只有謙卑與誓言── 即使無力回天，也要堅持到底。 《醫生，不醫死：急診室的20個凝視與思考》 病人之死未必與醫療疏失有關。 事實上，醫療有其極限，醫生更不是神， 許多積重難返的病人早已不是醫生能夠挽回…… 身處夾縫中的小醫師除了道盡生命第一線所見，也回頭審視醫療體系的掙扎及醫病糾結的關係。 這是20個人性糾纏的故事，一幅急診室裡最赤裸的人性百態--醫師、病人、照護者，在生死拔河間，體現人性的光輝與體制的殘酷，從中也映照出你我每一個人面貌。 《醫人三角的獨白》 龐大體制裡一芥外科醫師的內心獨白，巧妙演繹，分飾三角， 細膩道出醫生的抉擇、病患的痛苦與家屬的無奈。 醫學院的訓練與臨床經驗成就了外科醫師熟練的雙手與專業， 然而唯有脫下白袍，身為病人或家屬時，醫者之心才得以真正養成。 《有一個銀蛋叫彼得，從小生在大醫院》 走入大型醫學中心，來到醫療第一線戰場， 這裡的生死肉搏、煙硝瀰漫，都是實習醫師們的日常！ 醫學生聞風喪膽的「外傷電力公司」、外傷急症外科主治醫師──傅志遠的實習過往， 有幽默逗趣的校園生活，以及小醫師在大醫院求上進的故事， 揭露實習醫師不為人知（血汗爆笑）的一面！ 【書評】 《拚命／一個急症外科醫師的生死筆記》 王偉忠／知名電視節目製作人 邱文達／行政院衛生署署長 周德陽／中國醫藥大學附設醫院院長 陳瑞杰／萬芳醫院副院長／臺北醫學大學醫學院外科教授兼學科主任 陳維恭／《看不見的角落：急診室裡的人生故事》作者／現任中國醫藥大學附設醫院急診部主任 詹宏志／網路家庭董事長　 振奮推薦！（以上依姓氏筆劃排列） 《醫生，不醫死：急診室的20個凝視與思考》 § 讚譽推薦 § 王偉忠 知名製作人 劉育志《刀下人間》作者 閻 雲 臺北醫學大學的校長 羅崇杰 臺灣外傷醫學會理事長 （依姓氏筆劃排列） 《醫人三角的獨白》 王浩威　精神科醫師／作家 李偉文　作家 陳日昌　臺灣急診管理學會理事長 羅崇杰　臺灣外傷醫學會理事長 信心推薦！（依姓氏筆畫排列） 《有一個銀蛋叫彼得，從小生在大醫院》 臺北市長、前臺大醫院創傷部主任醫師──柯文哲 盛情讚譽 臺灣外傷醫學會理事長──簡立建 專文推薦 林子忻 / 臺大醫院創傷醫學部創傷外科主任 陳瑞杰 / 臺北醫學大學附設醫院院長 劉宗瑀（小劉醫師）/《女外科的辛辣日記》作者 共感盛讚 Nikumon / 小百合的學醫隨筆 / 筱舞醫師的s日常 / 急診鋼鐵人Dr.魏 醫療圖文粉絲團　熱血應援

《拚命／一個急症外科醫師的生死筆記》 推薦序 01永不下班的急症外科醫師 02熱情、珍惜，永不放棄 楔子 ＃1.生命之後，死亡之前 01義肢上的指甲油 02本能反應 03搏命換來的時間 04補償的溺愛 05治病，還是治家屬？ 06手術刀下的謙卑 07放手的勇氣 08意外的人生 09生命的棋局 10命不該絕？ 11生命的力量 ＃2.生命的對價 01無價的謝禮 02餘命的兩難 03標籤社會 04生命的對價 05生命與生活的輕重 06孝心的重量 07共犯結構 08不撒謊的診斷書 ＃3. 醫學院沒教的事 01一堂教我永不放棄的課 02不服輸的心臟 03永不磨滅的熱情 04薄紙般的信任 05自救或救人 06剪不斷的關係線 07他是我的病人 08那些病人教我的事 09因果與表象 10勇者與莽夫 11先看時辰再生病？ 後記 《醫生，不醫死：急診室的20個凝視與思考》 專文推薦 握持手術刀，站在鋼索上的人 劉育志 楔子 第一部：黑風中的燭光 眼淚 異鄉命 同病相嫉 誰來買單 別有用心的孝行 勞工悲歌 第二部：對峙的醫病關係 頭銜式信任 醫生，不醫死 但求無愧 選擇性聽覺 仇恨社會的指控 不作為的二次傷害 轉回原點 沒有贏家的戰爭 第三部：那些醫師教我的事 沒有答案的生命選擇題 仁心整型術 責任分母化 無言的抗辯 夾縫中的小醫師 拚命之後？ 後記：前方縱有黑暗，我亦持火前行 《醫人三角的獨白》 推薦序　良醫典範／臺灣外傷醫學會理事長　羅崇杰 作者序　人生總在選擇中前進 第一部　當醫者成為親者 真正的痛 不敢負責的該負責 同理心 同行相忌 是醫師也是父親 視親猶病？ 第二部　當病者有了選擇 逢場作戲 搶救或解救 愈專業愈恐懼 是婚姻還是交易？ 寵愛與溺愛 證人變被告 消費者的時代 以身作則 第三部　做好醫師，是種選擇 誰是好醫師？ 外科醫師的妻子 是誤診還是誤會？ 醫療外的決定 投其所好 醫者的好意？ 對症下藥 後記　從醫而終 《有一個銀蛋叫彼得，從小生在大醫院》 專文推薦 Chapter 1──有一個銀蛋叫彼得 1. 小銀蛋們戴著鋼盔赴晨會 2. 管他大腸還食道，考古題背就對了！ 3. 謹慎考試，信用無價 4. 關於免役的N種腦補狂想 5. 往左走變小醫師，往右走成大渣男 6. 為什麼老愛問為什麼？ 7. 今天玩到掛，明天拚到掛 8. 白袍穿上身，專業+30 9. 我不是演員，為何要設計這情節？ 10. 面子誠可貴，生命價更高 11. 同學，你有一千塊嗎？ 12. 媽，好久不見，我今天結婚 Chapter 2──住院醫師的一天又一天，一年又一年 1. 什麼？你居然有醫師執照！ 2. 手術室外的食人魚群 3. 既然來面試了，就順便開個刀吧！ 4. 老公，好久不見！ 5. 揭開情人節值班的祕密 6. 非英國研究：開車聽音樂，肇事死亡率較低 7. 名師出高徒，品質有保障 Chapter 3 ──轉眼之間已經長大 1. 每天都要進步「一點點」，才叫進步 2. 抱歉，推銷人員請勿進入診間 3. 你老公今天賺了三千零五萬 4. 生病太短，而住院太長 5. 醫師您好，我的朋友叫「高層」 後記 自立自強有信心，前途光明又燦爛

《拚命／一個急症外科醫師的生死筆記》 義肢上的指甲油 沒了雙腿，他仍堅持奮力地從輪椅上撐起來，只為了要和我握手。這一刻，我找到了自己熱愛工作的理由。 很多人問我，為什麼會走上外傷急症外科這條路？這些年的工作經驗，我見證了生命的無常，也讓我體會到起死回生的感動與病患重生的喜悅。 外傷病患通常是比較年輕的族群，原本應該有大好的人生在等待他們，如果能夠治癒，就依然能夠重新回到社會，繼續扮演他們的角色，繼續將他們的能力發光發熱。相反的，若傷重難返，影響到的往往不是單一的個人，經常連帶著一個破碎的家庭，以及無盡的遺憾與悲傷。 週末的值班夜，我一如往常在急診室與開刀房之間忙碌穿梭。眾人狂歡的夜晚總是不平靜，藉著酒意的放肆，夜愈深，人愈瘋狂……但熱鬧的地方卻不止電影院、商場或 KTV，急診室裡也是人聲鼎沸。 發了酒瘋的時髦小姐拿起碎酒瓶往手腕一劃；兩幫素昧平生的人馬，只因停車糾紛，在馬路邊大打出手，一群人一起被送進醫院；喝醉了動彈不得的酒客睡在路邊，被當做路倒的患者送進急診……趁著開刀結束的空檔，我到樓下急診看會診。 「今天真旺，週末都是這樣！」急診醫師頭也沒抬繼續工作著…… 「好吧！那你們加油，我還有會診要看。」看急診醫師忙到不可開交，本來想閒聊幾句的我也不好再打擾。 「急救室有重大傷患！請所有同仁準備！」正要離開的時候，急診門口檢傷處傳來重大傷患到院通知。所有人於是放下手邊的工作，一起衝進急救室。 傷患是個年輕女性，到院的狀態呈現嚴重休克與重度昏迷。 初步檢視病患，除了頭皮的撕裂傷正在滲血，其他部位沒有明顯外傷。在頭部包紮及給予輸液之後，血壓依然沒有起色，我幫病人做了腹部超音波，發現肚子裡面有幾千毫升的出血。 「通知開刀房和加護病房，準備開刀！」腹內出血合併如此嚴重的出血性休克，需要立刻開刀止血。 「學長，要不要做個電腦斷層，看看是哪裡在流血？」住院醫師問了我後續處置的決定。 「病人現在需要的是治療不是檢查，等到檢查全部做完，病人大概也死了。做斷層不會改變病人需要開刀的決定！」我一邊安排手術的準備，另外也給學弟一些機會教育。 「急救室有重大傷患！請所有同仁準備！」正當我準備把這個病人推進開刀房時，救護車又送來另一個傷患，年輕男性，雙腿嚴重變形。 「他們兩個是一起受傷的，撞他們的人自己沒受什麼傷，已經被送去做筆錄了。」隨後趕到的員警大哥向我們描述受傷的經過，年輕的情侶騎機車被酒駕者從後方追撞，後座的女生被捲進車底，前座的男生則是下半身被汽車碾過。 「先把女生推上開刀房，通知麻醉科，我看完這個男生馬上進去！」在時間有限、人力也有限的狀況下，我很快地安排好分工與人力配置，吩咐住院醫師先去準備開刀，在這個準備的幾分鐘空檔，我得趕緊完成後來這個男病患的評估。 男病患的生命跡象與昏迷指數都正常，傷處只集中在兩側的下肢。雖然暫時沒有生命危險，但是雙腿的粉碎性骨折看來相當棘手，更讓我擔心的是兩隻腳的脈搏都不明顯，除了骨折之外，恐怕血管也斷了…… 「幫他排個下肢的電腦斷層與血管攝影，我要知道他血管受傷的程度；通知血管外科與骨科也要準備，他可能需要接血管，我先上去開刀！」這頭忙完，我趕緊交代下去，另一頭還有一個病人在等我開刀。 女生的狀況相當糟，第五級肝臟撕裂傷，整個肝臟一路裂到下腔大靜脈，這樣的止血相當困難。而手術進行到一半，男生也被推進隔壁手術室，原來是電腦斷層顯示兩條腿的血管都被壓迫住，愈早進行手術，他的腿愈有機會保留，這時候血管外科與骨科醫師也已經趕到。原本應該是大家休息的週末夜，卻有七、八個醫師還在拚命，拚病人的命！大家都為了救這兩條命而努力著。這一刻，我覺得自己並不孤獨，我知道我們真的是一個「外傷團隊」。 手術後將傷者送到加護病房觀察，結果並不理想。女孩子在當天晚上就因為無法控制的出血與嚴重休克而離開了。雖然團隊已經盡了最大的努力，我還是不得不在加護病房門口宣判病人的死刑，雙方的父母已經哭到崩潰不敢相信，只好把希望放在另一個人身上。 「那弟弟呢？弟弟怎麼樣？他沒有問題吧！他一定會好對不對？」家屬一連串的問題讓我很難招架，應該告訴他們事實，但也想給他們一點希望。 「目前兩隻腳都剛開完刀，右腳粉碎得太嚴重，可能留不住；左腳血管外科幫他做了動脈繞道重建，要看接下來這幾天的變化。由於開放性骨折多半伴隨嚴重的傷口感染，再加上血液循環受損造成的組織壞死，他可能還需要接受好幾次的傷口清創手術。」從他們當時激烈的反應，我不確定他們究竟聽進去多少。 加護病房裡，經過十幾天的煎熬與多次手術，終究他的雙腿還是保不住。醫護人員提到這個病人總是不勝唏噓，大家都替他擔心未來該怎麼辦。一場天外飛來的橫禍，不到二十歲就失去摯愛的人還有自己的雙腿，想必接下來的日子很難熬。他的父母找我談過幾次，除了關心傷勢之外，也包括他的心理問題。 「我還不敢跟他說女朋友已經走了，我跟他說女朋友已經轉到普通病房，你要快點好起來，才能快點轉出去和她見面。」雖然不願意在病人面前表露，但是大家都對未來相當悲觀。隨著一天天的恢復，他開始嫌加護病房沒有人陪、沒電視看，催促我們快點把他轉到普通病房去。如今的他，和其他加護病房的重症患者比起來，沒人能想像他當初受傷送到急診的慘狀。 該面對的還是得面對，轉到普通病房的第一天，他就發現不對勁了。接下來的幾天，他變得沉默寡言，和之前的開朗判若兩人。因為擔心病人的精神狀況，我交代病房要特別注意他的一舉一動，甚至會診了精神科醫師來跟他談談。然而不論是生理或心理，病人恢復的速度讓醫療團隊相當振奮，他的開朗也讓我們相當意外。 幾天過去，病人的笑聲笑語又回來了。「日子還是要過啊！至少我還有我爸、我媽和我姊……」他沒有因此放棄自己而一蹶不振，甚至復健的運動比之前更積極。 「醫生早安！我昨天胃口很好，吃了一整個便當喔！」、「昨天復健老師教我的動作，我都有努力練習，我覺得自己愈來愈好！」對於我叫他多吃、多活動的建議，病人的配合度相當高。 他的家人把電腦從家裡搬來，不同於其他病患總是拿電腦來玩遊戲或看電影，他的床邊擺了幾本程式設計的書。「我高中就對程式設計有興趣，現在不能走路，更要把電腦學好，才會有工作。」 「傅醫師好！」每次我來查房，他總是聲音宏亮地打招呼。「他是我的救命恩人！」每回有朋友來看他，總是這麼跟朋友介紹我。永遠是充滿笑容的一張臉，似乎這些不幸不是發生在他身上；永遠是那麼的熱情有禮貌，失去的雙腿與手術的刀疤並沒有把他打倒。 到了該出院的時候，他的爸媽還對後續的照顧有疑慮。希望我能讓他再多住幾天。「安啦！我會照顧自己！」反而是病人在安慰他們。 「除了我的門診，我會安排你去復健科。看看還有什麼適合你復健的運動，還有裝義肢的事情。」 「好耶！我要把我的義肢擦指甲油！」雖然是病人自嘲的玩笑話，卻讓我有種莫名的感動與感傷…… 出院後第一個回診日，病人依然精神抖擻。「傅醫師，謝謝你，真的！」沒了雙腿，他仍堅持奮力地從輪椅上撐起來，只為了要和我握手。直到今天，我們始終保持聯絡，我知道他仍然在努力讓自己的生命活得精采。 很多人問我，為什麼會走上外傷急症外科這條路？ 在這一刻，我找到了自己熱愛工作的理由。 《醫生，不醫死：急診室的20個凝視與思考》 眼淚 與老太太非親非故的外籍看護，看著眼前這位再熟悉不過的陌生人，如今竟成了一具冰冷大體，不禁真情流露地嚎啕大哭，久久不能自己…… 眼淚是人類宣洩情緒的工具，在醫院裡，每天都上演著生離與死別，我常看見家屬為了自己的至親摯友遭逢病痛而潸然淚下。有時，我不禁反問自己，若這不幸是發生在自己身上，有誰會為我流淚？而我，又會為誰流淚？ 某夜，急診室接到一位從安養中心轉來、相當虛弱的老太太，據安養中心的照護人員表示，她已經好幾天吃不下東西，眼見進食狀況越來越差，才趕緊送到醫院就診。本以為只是單純因長期臥床而造成的腸道蠕動功能不佳，但電腦斷層的結果卻顯示腹內有一顆顆數不清的腫瘤，正是這些腫瘤造成了腸阻塞。 看來病人需要接受手術治療，只是安養中心的人員對病情不了解，也不敢替接下來的處置做決定，只得聯繫病人的子女們到醫院。不同於一般人對自己父母生病時的激動反應，他們僅淡淡地在電話中表示：「現在時間已晚，有什麼事明早再說……」電話掛上前又補了一句：「原則上我們不打算做太積極的治療，也放棄所有的急救……」 這讓身為當晚值班醫師的我相當不以為然，「再打一次電話，請他們現在就到醫院來了解病情！連病情都還沒弄清楚就說要放棄，天底下豈有如此不負責任的子女？要不要治療或是要不要急救，不是電話裡頭說說就算！」經過再次聯絡，他們才心不甘情不願答應，但仍拖了好幾個小時才慢條斯理地前來醫院。 為了讓家屬明白事態的嚴重性，再加上或許是對他們的第一印象已經不佳，所以我在解釋病情時相當直接：「你們母親腹內有非常多的腫瘤，雖然目前原發位置還不明，但以這樣的影像來判斷，極有可能是惡性腫瘤，而且應該算是末期的腫瘤，預期的壽命可能不會太長。」語末我再追問了一句：「你們知道她過去有任何腫瘤的病史嗎？」 站在我面前的是病人的女兒和女婿，他倆互望一眼後並沒有給我答案。病人的女兒只是聳聳肩表示：「過去幾年她都住在安養院裡，我們每年去看她的時候都好好的，或許安養院的看護可能比我們更清楚她的狀況。」她的話中透露出對自己母親的關心僅止於一年探視一次的程度，而家屬事不關己的態度與一問三不知的反應，令醫護人員看了既生氣又無奈。 我很嚴肅地說明病人需要手術的事實。或許擴散的腫瘤終究無法根治，但眼前更急迫的問題是因為腫瘤增生造成的腸阻塞；手術的目的並非將腫瘤完全切除，而是治療腸阻塞，或許病人可以因此有更好的營養狀況以接受後續針對腫瘤的化學治療；否則，還沒等到腫瘤奪去病人的生命，她很快就會死於腸阻塞造成的脫水與營養不良。 病人的女婿當場表示自己只是外人，沒有意見；而女兒只是冷冷地說了一句：「你說要開刀，那就開吧！」看她簽署手術同意書的俐落動作，很難想像眼前要接受手術的是她的母親，我不確定此刻她的心情是否關心或擔心。 手術結果如我們所預期，腫瘤的切片證實的確是惡性。在腸子的繞道重建之後，病人又再度可以進食，對於腫瘤或許無能為力，但外科醫師能做的就是把她的腸子接通，至少能讓病人最後一段路的生活品質好一點。 可惜這一切都只是治標不治本，儘管手術算是成功，隨後我們也幫病人進行了化學治療，但成效並不理想，惡性腫瘤仍然一點一滴侵蝕老太太的生命。 在治療過程中，家屬很少出現，即使來探病也是如候鳥般閃電來去，自從在急診室見過一面之後，便沒有機會再針對病人的病情進行說明與討論。 此時，唯一陪伴在老太太身邊的是一名外籍看護，她是我每天查房時，除了病人本人之外唯一會面對的對象。當我建議病人應該多下床活動時，當天早上我就看見她奮力將老太太抱上輪椅，推著她到處活動，好幾次我在醫院大廳看見這位外籍看護勤快地推著病人散步；當我告訴病人要多吃點東西，才會有體力繼續治療時，她會一口一口努力餵老太太進食，甚至偶爾病人心情不好而食慾不佳，也是她好說歹說、半哄半騙地安撫老太太。 可惜，腫瘤擴散的速度遠遠超過了醫療效果，隨著病情逐漸惡化，原本計畫進行的化療也不得不中止。在病情出現變化的此刻，我必須請家屬到醫院來了解狀況，也對老太太的後續治療計畫做個決定。 我準備了許多醫療影像做為病情說明輔助之用，也請團隊中的腫瘤科醫師陪同召開病情說明會，甚至還找了幾篇醫學文獻做為治療計畫的依據。但當我們把所有的人員與資料都備齊時，家屬只是在電話裡面表示：「沒空來醫院」。他們僅有的交待還是那幾句話：「放棄所有急救」、「順其自然，我們不打算做積極治療。時間到了，你們醫院自己作主，叫往生室接走就好……」 屢次通知不來的結果，不得已我只好親自去電，換來的竟是一頓冷嘲熱諷：「你怕什麼，我又沒有質疑你的醫療；而且我們也不會賴帳，你可以放心，不要再一直打來了！」當下的感覺只是一陣悲哀，替病人感到悲哀，替自己的尊嚴感到悲哀，更替家屬的言行感到悲哀。在我聽來，家屬的意思很簡單，就是「等人死了再打來……」 我們花了不少時間準備病情說明會，希望能做為醫病之間溝通的橋梁，但家屬只用幾句話，就把我原本打算詳細說明的病情給打發掉。 接下來的幾週，病人陷入了等待，不是等待出院，而是等待死亡…… 每天的查房時間，走去她的病床旁是我最痛苦的時刻，因為除了口頭的安慰與鼓勵，我拿不出一點實質行動來幫助病人。況且老太太已經陷入了昏睡狀態，一天之中醒著的時間越來越短，就算是醒著，我也不確定她是否知道我在說什麼。 反而是這位照顧病人的外籍看護，該做的事情她一樣都沒有少，餵食、翻身、拍痰、按摩，甚至推著老太太坐輪椅到處散步，並沒有因為病人的病情不佳而偷懶。她還用那不太標準的國語說話給老太太聽，也不論老太太是否聽得見或聽得懂。 臨終的那一晚，老太太在安詳的睡眠中離開。血壓越來越低、心跳越來越慢，接著是心電圖的一條直線。一切早在預料之中，只是時間的早晚而已。 以電話通知家屬，話筒那頭只有簡單一句回覆：「我知道了。」 從過去的接觸經驗來看，我相信他們沒有一滴眼淚。 沒有眼淚的不只是家屬，其他負責協助處理病患大體的護理人員與往生室同仁，基於工作的專業，不能、也不應該有眼淚；身為病患的主治醫師，我到現場確認了她的死亡。對於疾病的進程與醫療的極限，我雖然感到很遺憾，但是也同樣沒有眼淚。 反而是與老太太非親非故的外籍看護，看著眼前這位再熟悉不過的陌生人，如今竟成了一具冰冷大體，不禁真情流露地嚎啕大哭，久久不能自己。 轉身離開病房時，我的眼眶有些泛紅，眼角落下了一滴淚水。 這滴淚，不是為病人流，而是為這位重情重義的外籍看護而落下。 《醫人三角的獨白》 真正的痛 有過這次經驗，我更能理解家屬的不安與不理性，也才理解，有時自己不經意的一句話，會影響病人多深。 傷要多重，才會感覺到痛？到底什麼樣的痛，才是真正的痛？ 平淡無奇的夜晚，我正埋首電腦前寫作。「嘟比最近身上出現不少奇怪的斑點，你要不要看一看？看起來像是一點一點的瘀血，我有點擔心，你去請教一下醫院裡的小兒科醫師同事好嗎？」嘟比是兒子的小名，某天幫兒子洗澡時，向來觀察力敏銳的妻子告訴我她發現的異常之處。當時工作正如火如荼進行著，聽到妻子的呼喊，心不甘情不願地挪動屁股，一邊走一邊心裡還嘟嚷著：「說不定只是皮膚病而已，有什麼好大驚小怪的？」 檢視的結果，發覺兒子身上的斑點確非一般的皮膚紅疹，而是皮下的點狀出血。但自己畢竟不是皮膚科或小兒科醫師，雖然覺得不太單純，卻也說不上究竟那裡不對勁。「再觀察幾天吧！除了皮膚斑點，似乎也沒有其他異常。或許只是他太調皮，在我們不注意的時候撞到造成出血，我想應該沒有關係。」三歲小孩正是不受控制愛爬上爬下的年紀，因此我對他身上常有外傷或瘀血早已司空見慣。 隔了一天，孩子身上的斑點不僅沒有改善，反而變本加厲，手臂上甚至出現一塊硬幣大小的瘀青。而過去的這一天中，我們都非常確定孩子沒有遭受太劇烈的撞擊。在沒有明顯外傷之下，身上卻產生自發性的皮下出血，這症狀像極了某些凝血功能異常的病人臨床上會有的表現。這下子我慌了手腳，馬上聯絡自己熟識的小兒科醫師，也偕同妻子準備帶孩子出門就醫。皮膚紅診或皮膚瘀青或許不是什麼大事，但若是凝血功能不良則非同小可。在多年的醫療工作中，我見多了因為凝血功能不良而產生各式各樣併發症的患者。 「嘟比！你有沒有哪裡不舒服？一定要跟媽媽講。」妻子緊緊擁著嘟比，此時她已經溼了眼眶。「媽媽，你為什麼哭了？」懵懂的孩子說著童言童語，天真的他感受不出事態嚴重。「我們要出去玩！」為不讓孩子害怕，我編出這個謊話。這突如其來的意外，妻子早已亂了方寸。雖然心情同樣忐忑不安，但身為一家之主，我必須保持鎮定。不同於以往每次開開心心地出門，車上總充斥著笑語與歌聲，這一天我與妻子都陷入沉默。在前往醫院的途中，只有孩子依舊活潑，「媽媽，我們來玩遊戲！」此時聽在為人父母耳中卻令人鼻酸。 小兒科的同事一見到嘟比，亦判斷是凝血功能異常，於是安排抽血檢驗；同時也要我們夫妻倆做好住院治療的心理準備。檢驗室的抽血人員也是我平時工作的同事，見到我帶著兒子來抽血，先是露出詫異的表情，接著也出言安慰：「應該不會有事的，大約一個小時就會有結果，你千萬不要太擔心。」話雖如此，但同事安慰的話我一句也聽不進去。 三歲的孩子當然怕打針，任憑我們好說歹說，他還是不肯配合。不得已只好將他抓緊，請同事在我們壓制他的掙扎時快點抽血。嘟比害怕地尖叫大哭，悽厲的哭聲令我們夫妻心碎，我雖然為顧及在同事面前的顏面，強忍住自己的情緒，但妻子早已淚水潰堤。以前我總不能忍受在醫院裡大哭大鬧的孩子，甚至連帶嫌棄他們的家長，此刻我總算真的理解了，當孩子受苦挨針時，那種痛彷彿是扎在父母身上。 為了安撫抽血後孩子激動的情緒，妻子帶他去附近的商店買些零食點心，我一個人坐在候診區的長椅上等待結果。握住妻子的手，分開前我幫彼此加油打氣：「放心！我們的孩子從小健康平安，等我的好消息吧！」只是顫抖的聲音語氣，恐怕連自己都說服不了。當時腦中閃出許多不好的念頭，包括種種可怕的罕見疾病。雖然自己也是醫療人員，但在高度分工與分科之下，自己對這些血液類疾病的認識，可能與一般民眾無異。 宣布檢驗報告的時刻終於來臨，妻子沒有勇氣面對可能的結果，於是我一個人走進診間。「檢驗數值有嚴重異常，必須立刻住院！」看到報告的數值，我愣在電腦螢幕前。負責凝血功能的血小板，在正常人身上至少該有十五萬，但兒子卻連一萬都不到。這意味著凝血功能嚴重失調，猶有甚者，只要受到些許碰撞就可能會流血不止。診間的護理人員幫我準備各項住院所需的文件，並說明相關手續，但當時自己腦中一片空白，因此她所說的話，我一句都沒聽進去。 帶著沮喪的心情走出診間與妻子會合，我相信她一定在等我帶來好消息，可惜希望破滅，甚至比預期還要糟。遠遠地我看到一個小孩手中拿著零食奔跑尖叫，後方的母親出言制止他的不守規矩，這正是我們家常出現的場景。若是平日，我會厲聲制止兒子奔跑，要不語帶威脅地告訴他：「你再跑吧！等你摔倒就有你受的了……」但此時此刻，我只怕孩子再多受一點傷，脆弱的他現在真的「不堪一擊」。 嘟比看到我走來，開心地勾住我的手臂：「爸爸，我們來盪鞦韆！」那是我們父子倆常玩的小遊戲。當時我緊緊將孩子抱在懷裡，眼眶泛紅一句話也說不出。腦海中突然浮現過往相處的畫面。很後悔自己曾經對他的責罵；很後悔自己始終忙於工作，沒能多點時間陪他；孩子出世近三年來，我從來不曾有這麼強烈的危機感，覺得自己隨時會失去他，覺得沒法子陪伴他長大。 妻子看出我臉色不對，大概也心裡有數。我倆簡短討論了一會兒孩子的病情，以及接下來的打算。這時候嘟比拿著便利商店的集點貼紙，要求兌換他喜歡的小玩具。過去我們從不輕易答應這個要求，總希望累積多一點貼紙，換取最大的獎品。這時候我卻二話不說牽著他走進商店：「我們來看看可以幫你換什麼禮物，如果換不到的話，爸爸買給你！」在孩子面前勉強擠出笑容，現在的我不忍心看到孩子失望的表情。或許這是一種做父母的補償心態，但在劇變當下、未來的結果混沌不明時，我們不會也不想做任何一件可能令自己遺憾的事。 承蒙小兒血液科主任的照顧，他對孩子的診斷是「特發性血小板減少紫斑症」，意即原因不明的血小板數量下降。臨床表現就如嘟比一般，皮下會出現點狀出血，大部分是病毒感染所致，可使用類固醇治療痊癒，少部分病患會成為慢性患者，反覆發作。而血小板不足造成的凝血功能失調，嚴重者將流血不止，甚至造成腦內出血。因此治療計畫定調為先使用類固醇，再視血小板數量回升情形，以決定療效與調整藥物劑量。但主任也特別提醒我們，若是經藥物治療後沒有明顯改善，則需做骨髓穿刺來進一步確認病因。 為了監測治療的效果，接下來幾天嘟比都得持續接受抽血檢驗。「我可不可以不要打針？拜託！」到了抽血時間，孩子只要看到護理人員走近，就會直覺性地表達抗拒。「不行，你要乖乖打針，病才會快點好起來。」雖然心疼與不捨，但理性告訴我們必須配合這殘忍但必要的過程。或許這就如俗諺所說：「打在兒身，痛在娘心。」每每見到孩子因疼痛與害怕，而哭喊地聲嘶力竭時，做父母的我們心就會揪在一起。 住院期間，陸續有長官、同事或朋友前來探視，給我們夫妻倆不少支持與協助，也總要我們對病情保持樂觀，畢竟大多數的此類患者，皆能順利康復。「謝謝您的鼓勵，但我真的很難不往壞處想……」某位同事特地到病房給我們打氣，我握著他的手，情不自禁又落下淚來。對朋友伸出的援手，我們的感激點滴在心頭，但在這個心情如浮木般載浮載沉的時刻，由於害怕失去這個孩子，內心還是會有強烈的不安全感。這三年來，孩子始終健健康康，我們甚至常嫌他精力過盛而調皮搗蛋。從沒想過有一天，自己得為孩子的生命擔憂。 一時的痛苦或許可以忍，真正令人感到恐懼的是不知道這份苦痛究竟只是一時，或者將一世跟著自己的孩子。當時我們夫妻曾一起祈求上蒼，別讓這三歲的孩子再受這些苦；若非得有人受苦，寧願讓我來代他承受。萬幸的是，疾病的症狀與血小板數量，都在治療後逐漸改善，嘟比也在治療一週後出院，後續的門診追蹤也顯示病情持續進步。前後折騰數月，我們夫妻倆心中大石總算放下。 在學醫與行醫的路上，總是強調診斷的精準與治療的效果。而不論是外傷處置或緊急手術，更要求醫師在最短的時間做出最正確的決定，在追求「快、狠、準」的判斷下，似乎少了一份對病人的同理心與關懷。於是乎，當看到家屬對醫護人員認為「理所當然」的事感到擔心，難免會覺得多慮，甚至可笑。仔細想想，這豈不也是一種專業的傲慢？ 同樣一件事，在旁人眼中或許微不足道，但發生在自己在乎的人身上時，那種感覺才是刻骨銘心的「切身之痛」。有過這次的經驗，我更能理解家屬的不安與不理性，也才理解，有時自己不經意的一句話，會影響病人多深。這「視病猶親」的同理心，看似僅有四個字，卻得付出極大的代價才能養成。只有自己的痛，才是真正的痛。 《有一個銀蛋叫彼得，從小生在大醫院》 小銀蛋們戴著鋼盔赴晨會 「今早晨會的報告，你準備得如何？」早上七點鐘，內科晨會前的半小時，我和同組實習的同學邊走邊聊，同學嘴巴上雖然是好意關心我，但語氣中其實帶著點幸災樂禍的味道。 「唉！走一步算一步吧！硬著頭皮也得上啊！為了這個報告，我這星期沒有一天睡好的，昨夜更是準備了通宵。」便利商店裡，我拿著早餐結帳，睡眼惺忪中還夾雜著愁眉苦臉。 「你沒去跟總醫師求救？」 「拜託，我又不是可愛漂亮的學妹，他哪會理我啊？問他該準備的方向，三兩句話就打發我走，還落井下石地說：『準備什麼？準備鋼盔啊！』」 推開會議室大門，時間尚早，只有總醫師學長一個人，正在臺前準備著開會需使用的電腦與投影機。我帶著資料走到臺前，腦海中反覆演練著待會報告的講稿。 此刻寧靜的空間，幾分鐘後將成為殘酷的殺戮戰場。 在這裡，每天的晨會都是砲聲隆隆，只是以往總是住院醫師報告，然後被坐在臺下的主治醫師們電得金光閃閃，學生一向只有看熱鬧的份。但幾個月前開始，不知道是哪個人想出的點子，說是要提升學生的報告能力與輪訓本科的參與感，因此每週五的晨會便改成由實習醫師負責報告。 據前幾週參與過的同學口耳相傳地表示，老師們完全不會因為報告者是沒有經驗的學生而手軟。 時間越來越逼近開場，主治醫師們也陸續坐定，這時候總醫師負責開場：「主任，各位醫師早安，今天的晨會是由本週輪訓的實習醫師負責報告一個消化道出血的案例。」 該來的還是要來，深吸一口氣後，我站上臺去。放眼望去，臺下同學們那看好戲的表情，主治醫師們磨刀霍霍準備開火的模樣，連前幾天去請教了半天的總醫師，也只是冷眼看著我。 「這是一位四十六歲男性，本次到院的主訴是血便三天……」通常前面幾張投影片，都只是介紹病人的基本資料與主訴，主治醫師們的電力還在蘊釀，要到了報告的中半段，進入診斷與相關治療之後才會火力全開。 「說原文好嗎？bloody stool就是bloody stool，講什麼血便？你是醫師還是一般民眾？」某位正在吃早餐的資深主治醫師突地打斷報告，他的臉還埋在冒煙的麵線裡，卻頭抬也沒抬就開砲。 「是，老師，這位四十六歲男性，主訴是bloody stool三天。」我趕緊修正自己的說詞。 「那你先說一下，bloody stool在醫學上怎麼定義？」麵線似乎吃完了，資深主治醫師接著開始喝豆漿，混著吸管呼嚕嚕的聲音，他丟出第二個問題。 由於沒料到第一張投影片就被問住，我一時間有點慌了手腳，原本報告的節奏也被打亂，再加上壓根兒沒想到會被問這個問題，當然不會有答案。 「嗯……bloody stool就是血便……就是……」我只好再把英文翻回中文，而且講話開始結巴。 「你剛才已經講過血便啦！何謂血便？有醫學定義嗎？」另一位主治醫師放下口中的三明治，又補上一刀。 「呃……血便……就是血中有便……不對！是便中有血……」一時間我慌到語無倫次，開始亂講一通，這時臺下已經開始發出笑聲。 「不知道就說不知道，不要亂講，繼續！」這才只是第一張投影片而已，卻已經讓我在臺上罰站了十分鐘，當其他主治醫師電得意猶未盡時，主任已經聽不下去，揮揮手中斷了這個話題。 「病患自述，過去三個月有斷斷續續的上腹痛，並且因胃口不佳，導致體重下降，因此來掛本院胃腸科門診，當時看診的醫師幫病人安排了胃鏡檢查。」熬過第一關，我繼續往下報告。 「到目前為止，你的判斷是什麼？」這時有人遲到現在才進來，一屁股坐下就開始發問。主治醫師不愧是主治醫師，前面完全沒聽到，一樣可以電人。 「嗯……可能是胃部疾病，因此需要做胃鏡進一步檢查。」 「做檢查！做檢查！現在的學生就只知道做檢查嗎？那你跟來看診的民眾有什麼不一樣？『醫生，我肚子痛好一段時間了，胃口又不好，可不可以做個胃鏡？』」他用誇張的音量與音調，模仿起民眾在診間說話的語氣，顯然他對我的回答很不滿意。 我臉上的汗珠已經如下雨一般，甚至連站也快站不穩。 「老師的意思是問你，經過目前的問診，你有沒有初步的診斷？不是什麼疾病都需要做檢查才能診斷。」總醫師這時候適時地打圓場。 「上腹痛的可能診斷包括胃食道逆流、胃炎或是胃潰瘍，若病人有血便與體重下降，惡性腫瘤也是必須考慮的疾病；除了胃部之外，一部分的肝膽疾病甚至心肺疾病，也可能會有類似症狀。」一個單純的症狀，可能有許多種診斷，這一向是病例報告的重點，也是老師們永遠問不膩的橋段，針對此點我可是早有準備。此時總醫師的解圍簡直是天賜良機，我趕緊把教科書上所列的上腹痛診斷，如數家珍般背出。 「就只有這些？還有呢？」當我洋洋灑灑把這幾天猛讀的表格背出來時，主治醫師們似乎仍不滿意。 「嗯……還有可能是腹部血管瘤。」情急之下，我隨口亂掰了一個診斷，反正長在上腹部的器官都有可能生病，那自然就會上腹疼痛。 「還有呢？」 「還有可能是胰臟疾病。」 「還有呢？」 「有一些新陳代謝疾病，例如嚴重的糖尿病所造成的酸血症，也會上腹痛。」 「還有呢？」 「還有呢？」 「還有呢？」 …… 當主治醫師們的連續攻勢進入無限迴圈後，總醫師這時又插話了：「諸位老師們的意思是希望你思路更寬廣一點，不要侷限在消化性疾病上，在你講出了那麼多種可能的診斷後，你認為最有可能的是什麼。」這馬屁拍得可真好，不愧是接近訓練尾聲，即將升任主治醫師的總醫師。 「是，謝謝老師們的教誨。」我也趕緊把馬屁補上，「綜合病人的症狀，我認為最有可能的還是胃部疾病，必須在良性的胃潰瘍，與胃部惡性腫瘤之間做區分。」雖然我早就知道病人是胃癌，但卻必須多講幾個可能的診斷，否則就會如上星期報告的同學一樣，被主任諷刺為「神醫」。有如此的前車之鑑，我知道適度的裝笨是必要的。 「胃鏡檢查的結果，高度懷疑是胃癌，因此做了切片檢查。」 「胃鏡的報告要如何判讀？能不能詳細描述一下？」負責替這個病患做胃鏡的醫師也在現場，會提這個問題早在預料之中，於是我的下一張投影片，就是精心整理的內視鏡下胃癌分類標準。 診斷確定是胃癌之後，病患就被轉到外科接受手術，自然也沒什麼問題好問。此時各主治醫師的早餐也吃得差不多，接下來查房的查房、看門診的看門診，晨會就這樣結束。當眾人陸續離開，我如洩了氣的皮球坐在會議室裡，回想著剛才的震撼教育。 同學走過來拍了拍我濕透了的背：「你真厲害，要是我早就嚇得尿濕褲子了。」 離去前總醫師也鼓勵我：「沒事的，我們每個人都是這樣走過來，你的表現已經算是相當不錯了。在醫院千萬不要怕被電，唯有這樣才能學到東西。」 ￭ 回想自從被指定要報告的那一天起，自己花了好幾個夜晚研究病人的病史，也查了不少書來認識胃癌這個疾病，更為了預防被主治醫師們電到說不出話，把上腹痛的各種可能診斷給背得滾瓜爛熟，當年因為晨會而深植於腦海中的知識，即使是已經身為消化外科專科醫師的今日，仍相當實用。 行醫多年以後我才體認到前輩曾經告訴我的幾句話：「學醫的過程，我們會遇到各式各樣的老師，每個人的功夫火候不同，能教我們的東西也不同。但回頭來看，會讓我們一輩子記住不忘的，往往不是那些慈眉善目、循循善誘的老師們，反而是那些曾經把我們電到趴在地上，一見到他就害怕的老師。」 在自己擔任主治醫師之後，因著對醫學教育的興趣，我也常主持學生們的病例報告討論會。由於犀利的問話風格，學生們幫這個會議取名叫「外傷電力公司。」 「這是一位十九歲的男性，受傷機轉是機車與汽車對撞，到院時的狀況……」學生報告著本週要討論的案例，只是當年在臺上被電的學生，現在已經成了老師坐在臺下。 「外傷機轉只有這麼簡單幾句話？機車撞汽車？當時機車時速多快？汽車時速多快？傷患的保護措施是什麼？有沒有戴安全帽？有沒有乘客？現場有沒有目擊者？是病患自行就醫、還是救護車送醫？到院時間距離受傷時間多久？」由於外傷病患的討論，特別著重於受傷機轉與到院前狀況，因此我連珠砲般地丟出一堆問題。 「呃……這個……我不知道。」學生似乎沒料到我會問這些，一時間有點不知所措。 「難怪學生對於要在你所主持的討論會上報告，都會覺得如臨大敵。」一位剛好沒事過來旁聽的同事，在臺下和我交頭接耳：「前幾天我遇到他們幾個學生，好像正在決定是誰來當砲灰，個個表情都很凝重。」直到這時候我才知道，原來自己也給學生如此大的壓力。 「不知道就繼續吧！傅醫師的意思，是要你知道病人的來龍去脈，對於外傷醫療來說，事故現場的還原與就醫方式相當重要。」同事這時幫忙打了個圓場。 「是！謝謝老師。」不知道為什麼，對於這樣的圓場與學生的感謝詞，我突然有種似曾相識的既視感。 「傷患的血壓極低，只有七十／五十毫米汞柱，心律也偏快，每分鐘一百二十三下。判斷是出血性休克，所以在急診室的醫師立即安排輸血。」學生繼續報告著病人狀況。 「等一下！『出血性休克』的定義是什麼？血壓極低，多低叫做低？心律偏快，多快叫做快？有沒有醫學上的定義。」聽到這裡，我再度打斷學生的報告。 「外傷性的出血性休克分成四個等級……」似乎早料到我會問這個問題，學生緊接著在下一張投影片秀出他所準備的分類表。 討論會就在我一個問題接著一個問題之中結束，有些問題學生對答如流，有些問題則問得他啞口無言。 會後方才報告的學生跑來找我：「老師，謝謝您，很抱歉我準備得不周全，不過這樣的報告，讓我學到非常多東西。」我笑了笑鼓勵他：「沒事的，我也是這樣走過來，在醫院千萬不要怕被電。」 當天下午我接到另一通電話，是下週要負責報告的學生打給我：「老師，請問有什麼要特別準備的嗎？」 「準備什麼？準備一頂鋼盔。」

作者：傅志遠(Peter Fu) 出版社：時報出版 書系：VIEW 出版日期：2022-08-23 ISBN：4712966627936 城邦書號：A2203488 規格：膠裝 / 單色 / 840頁 / 14.8cm×21cm