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內容簡介
不論是食品過期或汽車安全氣囊爆開等事件，企業在面對這些必須立即回收商品的危機時，除了必須迅速處理以建立企業商譽，更能藉此機會改善生產結構、強壯企業體質，創造下一波更符合消費大眾需求的新產品，完成爭取最大商機的終極任務。
產品回收與企業策略：
◎從失敗學進入回收學
◎了解自主回收並不是一件壞事
◎正確判斷回收可帶來的效果
◎嘗試改變
◎反覆進行沙盤演練
◎應用細微觀察
◎高規格的設計檢試
◎留意老舊設備
◎假設推演的大致流程
◎共有內隱知識
內文試閱
◎「隱瞞回收」導致致命意外
被詢問到回收事件時，最先想到的會是什麼事件呢？百樂滿公司（百樂滿）的瞬間煮沸熱水器意外、Sony的電池自燃、二○○五年單單一年的期間，瑕疵回收數量就超過一百八十萬台的豐田汽車……。演變成社會問題的瑕疵品回收事件層出不窮，但是大家最印象深刻的應該是三菱扶桑公司的案例吧！
因為意外太具衝擊性，相信很多人都無法將此記憶抹滅。
【案例一】
二○○二年一月，橫濱市縣道上行駛的三菱汽車工業出廠的牽引型卡車的輪胎突然鬆脫，滾向距離卡車約五十公尺遠，正行走在人行道上的母子三人。輪胎的大小直徑約一公尺，重量約為一百四十公斤。事件現場是下坡路段，人行道也無護欄的裝置。在沒有任何屏障的事發現場，輪胎於重力加速度下，直接擊中推著嬰兒車的母親，奪走了母親的性命。
輪胎脫落這種於出廠前容易檢查到的瑕疵，為什麼會發生？對此進行思考之前，讓我們先確認另一個案例。
【案例二】
二○○二年十月，行駛於山口縣縣道上的三菱汽車工業生產的大型卡車（載重量九公噸），煞車突然失靈無法控制。卡車衝撞上路旁的人行地下道入口處的混凝土牆，駕駛全身重挫死亡。
煞車失靈──在雪地駕車時會有類似的情況發生，相信有這樣體驗的人，應該能夠體會這是多麼恐怖的事情。那一瞬間，有面臨死亡的感覺。更何況發生意外的是九公噸的大卡車，它的恐怖程度和破壞力絕對是超乎你我所想像的。
那麼，在現實生活中，工務用大型卡車為什麼會發生煞車失靈的嚴重事情呢？
最直接的原因就是稱為傳動軸（propeller shaft）的引擎回轉傳動到車輪的零件鬆脫。稱為離合器外殼（clutch housing），覆蓋在離合器外側的零件有瑕疵是最大的原因。車輛的基本零件脫落，很明顯是產品的構造性缺陷，可以說完全是製造廠商的責任。
但是，最初的判定並非如此。責任歸屬並不是製造廠商方面的問題，而被認定為操作車輛的駕駛或是使用該卡車的運輸公司有疏失。
事實上，案例一的輪胎撞擊母子意外也是如此。在這個事件中，意外的責任也被認為是運輸公司的「維修裝備不良」。輪胎脫落是怎麼想都不可能發生的事情，因此被認為一定是運輸公司對於在規定的維修項目上有所怠惰。
但是在整個調查的過程中發現到截然不同的事實，問題其實出在製造牽引型卡車的三菱扶桑公司。輪胎脫落的卡車上，連接輪胎與車軸的接合零件輪轂（hub）呈現破損斷裂的狀態。其破損斷裂的原因並非維修不良，而是輪轂本身的強度問題，這是「維修」階段之前的問題。
無論是案例一或案例二，兩者的問題都在三菱扶桑公司。但是，最初的判定，都是使用者，也就是運輸公司維修不完善。
為什麼會發生這種「不應該發生」的嚴重事態呢？首先就大略情況來說，可以將三菱扶桑公司的問題簡約成以下兩點。
1．生產有缺陷的產品
2．未將產品有缺陷的事實開誠布公
一般而言，在判定為1情形的時間點，產品就必須進行回收。三菱扶桑公司的情況，不但生產有缺陷的產品，也不進行瑕疵品回收，甚至沒有如2所敘述的將事實公佈出來。
結果，因為同時犯下1、2兩項的錯誤，蒙受如此重大的損害。與適時進行瑕疵回收的處理相比較，其所造成的成本以及社會信賴觀感，都產生了無以計算的損害。
在這個輪胎脫落意外中，公司七名幹部遭到逮捕，而因離合器系統缺失所引發的意外，也有舊幹部等六名被逮捕。長年放任缺失不管的責任，最後是依據刑事判決來追溯意外發生所應負的責任。
由於這起意外，三菱汽車的信譽重挫，國內的銷售數量也大幅滑落。就像我們至今仍對案例一的發生記憶猶新，要恢復對三菱汽車的信賴，現在還處於逐步恢復的狀態。
「隱瞞回收」所要付出的代價實在太高了。
自三菱扶桑公司事件以後，瑕疵品回收的申請數量急遽增加，產品發生瑕疵故障時迅速並確實進行回收，對企業而言，是攸關生死的問題，這個觀念也逐漸被正視。
製造出瑕疵商品，的確應該受到社會的批評責難，但技術開發必定多少伴隨失誤或瑕疵。雖然能夠盡力降低發生率，不過無法達成完全是零的狀態。
最重要的是，當產品產生瑕疵，絕對不可隱瞞。不要有「只是這樣而已，應該沒有關係吧」的僥倖想法，必須即刻公佈，整頓能夠迅速處理瑕疵品回收的環境。整個回饋過程，才是使該產品與技術轉變為真正優質產品的原因。
三菱扶桑的死傷意外或百樂滿的意外，企業若能更加認識回收的重要性及方法，或許就不至於會發生掠奪人命的重大事故了。 ◎回收並非壞事
一提到回收並非壞事，或許是受到社會事件的影響吧，很多人會因此被嚇到，覺得是很嚴重的事情。
但是，技術持續不斷進步的時代，所謂瑕疵品回收是必然會發生的事情。戰後的日本，技術面上有許多領域是追隨歐美之後，因此無論哪種產品，都已經有很好的範本存在。但是現在，在技術面可以稱得上是世界首位的水準。愈是身為開發領域的先驅者，瑕疵回收的問題勢必隨之而來。
一直以來，日本社會中，對於承認失敗，是極端厭惡且迴避的。對於失敗，不認為是需要承認及改善，而是必須「隱藏」起來的東西。但是，終於在近年來，失敗學於技術現場及一般民眾身上逐漸獲得認知，從失敗當中學習知識的重要性，也一點一點慢慢地得到認同。
製造出不會淪為瑕疵回收地步的商品，當然是非常重要的事情，但是也必須對於瑕疵回收能讓品質更加精進，有積極性評價。就社會全體的意識而言，回收對於企業來說，若認為是不祥的、可恥的事情，那麼瑕疵回收能促進技術發展的重要性就會被忽略。
另外，不僅是技術上的故障瑕疵造成問題，因應社會要求不斷改變時（使用者在商品使用方式發生變化時），瑕疵回收的必要性就會頻繁產生。
沒有所謂「從以前就製作出獲得好評的產品，所以非常安心」這種道理，在時代的變化中，當產品的使用方法出現改變，安全面就會產生漏洞。
例如，百樂滿公司的一氧化碳中毒意外為什麼會發生？很多強調這種法律論、原則論的人認為是擅自修理熱水器的消費者過失，但這些都是不具建設性的議論。
百樂滿熱水器上市時（一九八○年代），是石油暖爐等在各個家庭普遍被利用的時代，因此理所當然大家都知道每一、二個鐘頭就要把窗戶打開換氣的基本知識。但是，隨著現代的住家或公寓都以舒適度為優先，試圖提高氣密性，換氣的習慣也就慢慢消失忘記了。非常明顯的，在現代的居住環境中，繼續使用原有的熱水器，新的危險自然會出現。
要對上市的商品進行回收，的確是非常耗費金錢的工作，對於長年頗受好評的商品，更會對回收多少產生排斥。但是，當它與社會的要求之間產生乖離，或是在安全面上產生間隙，在發展成重大意外之前必須將新冒出的嫩芽摘除，立刻進行回收。
符合社會變化隨時進行瑕疵回收是正當且必要的行為，絕對不要以消極負面的想法來面對。這點在使用者的意識上也有改變的必要。若是對進行瑕疵回收的企業抱持著負面印象，那麼企業對於瑕疵品就不會積極進行公佈並且回收了。
更確切的說，被回收的商品進行改善後，品質會更加精進，企業對於技術成長充滿熱忱，並對市場上，使用方式的變化充滿敏銳度，這才是成熟的技術社會應有的正確樣貌。
◎回收學也是一種環境對策
非常可惜的是，在日本若提到是因瑕疵而回收的車子，就會有「居然是瑕疵回收車」的觀感而降低評價。但是在美國，回收的車輛，則被大眾認為是受到廠商關注的車子。當車輛出現在中古車買賣市場，被回收的車種在日本，售價會呈現大幅度下跌。反觀美國，回收車種的價值下跌幅度卻很有限。
使用時間與中古車售價下跌幅度的關係，在日本有所謂一年七成的法則。如此一來會有什麼問題呢？答案是一年下降百分之三十。第二年是零點七乘以零點七等於零點四九，如此一來就只剩下一半的價格。接著第三年再乘以七成，變成三分之一，經過四年只剩四分之一的價格。
日本的車輛平均替換時間，大多會超過十年。有趣的是，即便是三年或五年的車款，在美國有確實進行回收且受到好評的車款，仍能以新車的七成或八成價格進行交易。在日本卻只剩三分之一的價值……對於回收竟然存在如此大的差異性。
這或許是因為美國有很多人都是自己動手修理車子的文化吧！另外一項原因，或許是汽車的歷史是具有超過一百年以上的悠久歷史。從一九六○年左右開始的日本汽車歷史，至今也不過經歷了約五十年。從這樣的背景，或許就能充分看出對待汽車態度的不同之處。
進行正確回收的汽車，它的信賴度是持續增高並且是品質優良的。回收制度在社會中是對於工業產品的真正價值，能夠給予機動性評價的回饋行為──我認為日本也必須改變成能夠接受這個觀念的技術社會。
不僅汽車，其他同樣確實進行回收的工業產品以及獲得維修的中古物品也有很高的價值。當某個零件的喪失信賴度，若能確實進行替換的動作，不會只用五年就丟掉，甚至還能再使用五年，甚至十年！
讓一項商品，受到社會全體愛惜並長時間使用的努力，是今後非常重要的課題。作為地球環境對策的一環，對於經由回收、改善過的商品給予積極性評價是非常重要的。
被詢問到回收事件時，最先想到的會是什麼事件呢？百樂滿公司（百樂滿）的瞬間煮沸熱水器意外、Sony的電池自燃、二○○五年單單一年的期間，瑕疵回收數量就超過一百八十萬台的豐田汽車……。演變成社會問題的瑕疵品回收事件層出不窮，但是大家最印象深刻的應該是三菱扶桑公司的案例吧！
因為意外太具衝擊性，相信很多人都無法將此記憶抹滅。
【案例一】
二○○二年一月，橫濱市縣道上行駛的三菱汽車工業出廠的牽引型卡車的輪胎突然鬆脫，滾向距離卡車約五十公尺遠，正行走在人行道上的母子三人。輪胎的大小直徑約一公尺，重量約為一百四十公斤。事件現場是下坡路段，人行道也無護欄的裝置。在沒有任何屏障的事發現場，輪胎於重力加速度下，直接擊中推著嬰兒車的母親，奪走了母親的性命。
輪胎脫落這種於出廠前容易檢查到的瑕疵，為什麼會發生？對此進行思考之前，讓我們先確認另一個案例。
【案例二】
二○○二年十月，行駛於山口縣縣道上的三菱汽車工業生產的大型卡車（載重量九公噸），煞車突然失靈無法控制。卡車衝撞上路旁的人行地下道入口處的混凝土牆，駕駛全身重挫死亡。
煞車失靈──在雪地駕車時會有類似的情況發生，相信有這樣體驗的人，應該能夠體會這是多麼恐怖的事情。那一瞬間，有面臨死亡的感覺。更何況發生意外的是九公噸的大卡車，它的恐怖程度和破壞力絕對是超乎你我所想像的。
那麼，在現實生活中，工務用大型卡車為什麼會發生煞車失靈的嚴重事情呢？
最直接的原因就是稱為傳動軸（propeller shaft）的引擎回轉傳動到車輪的零件鬆脫。稱為離合器外殼（clutch housing），覆蓋在離合器外側的零件有瑕疵是最大的原因。車輛的基本零件脫落，很明顯是產品的構造性缺陷，可以說完全是製造廠商的責任。
但是，最初的判定並非如此。責任歸屬並不是製造廠商方面的問題，而被認定為操作車輛的駕駛或是使用該卡車的運輸公司有疏失。
事實上，案例一的輪胎撞擊母子意外也是如此。在這個事件中，意外的責任也被認為是運輸公司的「維修裝備不良」。輪胎脫落是怎麼想都不可能發生的事情，因此被認為一定是運輸公司對於在規定的維修項目上有所怠惰。
但是在整個調查的過程中發現到截然不同的事實，問題其實出在製造牽引型卡車的三菱扶桑公司。輪胎脫落的卡車上，連接輪胎與車軸的接合零件輪轂（hub）呈現破損斷裂的狀態。其破損斷裂的原因並非維修不良，而是輪轂本身的強度問題，這是「維修」階段之前的問題。
無論是案例一或案例二，兩者的問題都在三菱扶桑公司。但是，最初的判定，都是使用者，也就是運輸公司維修不完善。
為什麼會發生這種「不應該發生」的嚴重事態呢？首先就大略情況來說，可以將三菱扶桑公司的問題簡約成以下兩點。
1．生產有缺陷的產品
2．未將產品有缺陷的事實開誠布公
一般而言，在判定為1情形的時間點，產品就必須進行回收。三菱扶桑公司的情況，不但生產有缺陷的產品，也不進行瑕疵品回收，甚至沒有如2所敘述的將事實公佈出來。
結果，因為同時犯下1、2兩項的錯誤，蒙受如此重大的損害。與適時進行瑕疵回收的處理相比較，其所造成的成本以及社會信賴觀感，都產生了無以計算的損害。
在這個輪胎脫落意外中，公司七名幹部遭到逮捕，而因離合器系統缺失所引發的意外，也有舊幹部等六名被逮捕。長年放任缺失不管的責任，最後是依據刑事判決來追溯意外發生所應負的責任。
由於這起意外，三菱汽車的信譽重挫，國內的銷售數量也大幅滑落。就像我們至今仍對案例一的發生記憶猶新，要恢復對三菱汽車的信賴，現在還處於逐步恢復的狀態。
「隱瞞回收」所要付出的代價實在太高了。
自三菱扶桑公司事件以後，瑕疵品回收的申請數量急遽增加，產品發生瑕疵故障時迅速並確實進行回收，對企業而言，是攸關生死的問題，這個觀念也逐漸被正視。
製造出瑕疵商品，的確應該受到社會的批評責難，但技術開發必定多少伴隨失誤或瑕疵。雖然能夠盡力降低發生率，不過無法達成完全是零的狀態。
最重要的是，當產品產生瑕疵，絕對不可隱瞞。不要有「只是這樣而已，應該沒有關係吧」的僥倖想法，必須即刻公佈，整頓能夠迅速處理瑕疵品回收的環境。整個回饋過程，才是使該產品與技術轉變為真正優質產品的原因。
三菱扶桑的死傷意外或百樂滿的意外，企業若能更加認識回收的重要性及方法，或許就不至於會發生掠奪人命的重大事故了。 ◎回收並非壞事
一提到回收並非壞事，或許是受到社會事件的影響吧，很多人會因此被嚇到，覺得是很嚴重的事情。
但是，技術持續不斷進步的時代，所謂瑕疵品回收是必然會發生的事情。戰後的日本，技術面上有許多領域是追隨歐美之後，因此無論哪種產品，都已經有很好的範本存在。但是現在，在技術面可以稱得上是世界首位的水準。愈是身為開發領域的先驅者，瑕疵回收的問題勢必隨之而來。
一直以來，日本社會中，對於承認失敗，是極端厭惡且迴避的。對於失敗，不認為是需要承認及改善，而是必須「隱藏」起來的東西。但是，終於在近年來，失敗學於技術現場及一般民眾身上逐漸獲得認知，從失敗當中學習知識的重要性，也一點一點慢慢地得到認同。
製造出不會淪為瑕疵回收地步的商品，當然是非常重要的事情，但是也必須對於瑕疵回收能讓品質更加精進，有積極性評價。就社會全體的意識而言，回收對於企業來說，若認為是不祥的、可恥的事情，那麼瑕疵回收能促進技術發展的重要性就會被忽略。
另外，不僅是技術上的故障瑕疵造成問題，因應社會要求不斷改變時（使用者在商品使用方式發生變化時），瑕疵回收的必要性就會頻繁產生。
沒有所謂「從以前就製作出獲得好評的產品，所以非常安心」這種道理，在時代的變化中，當產品的使用方法出現改變，安全面就會產生漏洞。
例如，百樂滿公司的一氧化碳中毒意外為什麼會發生？很多強調這種法律論、原則論的人認為是擅自修理熱水器的消費者過失，但這些都是不具建設性的議論。
百樂滿熱水器上市時（一九八○年代），是石油暖爐等在各個家庭普遍被利用的時代，因此理所當然大家都知道每一、二個鐘頭就要把窗戶打開換氣的基本知識。但是，隨著現代的住家或公寓都以舒適度為優先，試圖提高氣密性，換氣的習慣也就慢慢消失忘記了。非常明顯的，在現代的居住環境中，繼續使用原有的熱水器，新的危險自然會出現。
要對上市的商品進行回收，的確是非常耗費金錢的工作，對於長年頗受好評的商品，更會對回收多少產生排斥。但是，當它與社會的要求之間產生乖離，或是在安全面上產生間隙，在發展成重大意外之前必須將新冒出的嫩芽摘除，立刻進行回收。
符合社會變化隨時進行瑕疵回收是正當且必要的行為，絕對不要以消極負面的想法來面對。這點在使用者的意識上也有改變的必要。若是對進行瑕疵回收的企業抱持著負面印象，那麼企業對於瑕疵品就不會積極進行公佈並且回收了。
更確切的說，被回收的商品進行改善後，品質會更加精進，企業對於技術成長充滿熱忱，並對市場上，使用方式的變化充滿敏銳度，這才是成熟的技術社會應有的正確樣貌。
◎回收學也是一種環境對策
非常可惜的是，在日本若提到是因瑕疵而回收的車子，就會有「居然是瑕疵回收車」的觀感而降低評價。但是在美國，回收的車輛，則被大眾認為是受到廠商關注的車子。當車輛出現在中古車買賣市場，被回收的車種在日本，售價會呈現大幅度下跌。反觀美國，回收車種的價值下跌幅度卻很有限。
使用時間與中古車售價下跌幅度的關係，在日本有所謂一年七成的法則。如此一來會有什麼問題呢？答案是一年下降百分之三十。第二年是零點七乘以零點七等於零點四九，如此一來就只剩下一半的價格。接著第三年再乘以七成，變成三分之一，經過四年只剩四分之一的價格。
日本的車輛平均替換時間，大多會超過十年。有趣的是，即便是三年或五年的車款，在美國有確實進行回收且受到好評的車款，仍能以新車的七成或八成價格進行交易。在日本卻只剩三分之一的價值……對於回收竟然存在如此大的差異性。
這或許是因為美國有很多人都是自己動手修理車子的文化吧！另外一項原因，或許是汽車的歷史是具有超過一百年以上的悠久歷史。從一九六○年左右開始的日本汽車歷史，至今也不過經歷了約五十年。從這樣的背景，或許就能充分看出對待汽車態度的不同之處。
進行正確回收的汽車，它的信賴度是持續增高並且是品質優良的。回收制度在社會中是對於工業產品的真正價值，能夠給予機動性評價的回饋行為──我認為日本也必須改變成能夠接受這個觀念的技術社會。
不僅汽車，其他同樣確實進行回收的工業產品以及獲得維修的中古物品也有很高的價值。當某個零件的喪失信賴度，若能確實進行替換的動作，不會只用五年就丟掉，甚至還能再使用五年，甚至十年！
讓一項商品，受到社會全體愛惜並長時間使用的努力，是今後非常重要的課題。作為地球環境對策的一環，對於經由回收、改善過的商品給予積極性評價是非常重要的。
作者資料
內崎 巖
生於一九四七年，東京大學工學部機械工學系畢業。一九七一年任職於（株）竹中工務店，在技術研究單位負責大型建設機械的現場性能測定，以及建設自動機械的研究開發工作。在職期間前往麻省理工學院（The Massachusetts Institute of Technology）留學，研究建設工程自動機械化。一九九八年獨立創辦內崎技術事務所，從事國家的調查研究以及民間企業的研究開發指導工作。參與國土交通省回收原因調查及分析檢討委員會。擔任技術士（機械部門）。合著作品包括《向回收學學習——為何製作出瑕疵品？》等。 http://homepage2.nifty.com/uchizaki/
畑村洋太郎
生於一九四一年，東京大學大學院工學研究科大學課程修畢。曾任東京大學大學院工學系研究科教授、工學院大學全球工程（Global Engineering）學部教授，以及東京大學名譽教授。二○○一年起創立畑村創造工學研究單位，二○○二年起創辦特定非營利活動法人「失敗學會」，並擔任第一屆會長。 著作包括《符合實際的設計 第六卷——傳達技術》、《危險學的建議——向旋轉門事件學習》、《失敗學的建議》、《藉由直覺了解數學》、《決定版 失敗學的法則》、《決定學的法則》、《創業以及破產的失敗學》等。
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