這是一本全面的導覽書籍，帶你綜觀從復健到運動表現的過程中可以使用的實務工具、技術及系統，幫助你建立一套可以因運動員情形不同而調整的復健模式，並在與其他專業合作的過程中找到自己的定位。本書將帶你屏除僵固的想法，重新思考既定觀念，並納入新觀點。」 專業教練、臨床醫療人員與進階運動者的必讀之作！ 功能性訓練專家麥克．波羅伊推薦 全美最大全方位運動訓練機構EXOS創辦人Mark Verstegen專文作序 山姆伯伯工作坊　專業運動訓練平臺 凃俐雯　超越復健診所醫師 張乃仁　高雄醫學大學運動醫學系副教授 陳彥博　極地超級馬拉松運動員 黃奕銘　台灣運動保健協會祕書長──專業推薦 【國內外推薦】 「蘇所提出的概念總是發我深省。她的想法有時遠遠超越了我，使我必須花費一年的時間才有辦法追趕得上。想要變得更聰明嗎？讀她的書就對了！」 ──功能性訓練專家麥克．波羅伊 協助運動員從受傷的谷底回到場上是非常艱困的，在參與了許多運動員漫長的復健歷程之後，我才真正瞭解最困難的並不是個人能力的高低，而是能否在正確的時機提供運動員最適當的治療方式。所以治療運動員必須擁有一個團隊，具備開放的心態和各種武器，並且要與蓬勃發展的現代運動復健醫學密切聯繫，而此書正好提供了此領域目前最實用的知識，全面地介紹各個學派的特色，深入淺出。它是一本絕佳的導覽書籍，推薦給在復健路上努力的所有人。 ──超越復健診所醫師　凃俐雯 運動員受傷後，如何從復徤銜接到運動表現訓練，以及在這過程中有什麼實務的工具、技術及系統可以選擇，是這本書的重點，讓運動訓練相關的教練及醫療人員更瞭解自己的角色定位與合作方式。 書中的內容不拖泥帶水，也不花稍，直接從實務應用的角度切入知識層面，讓你一目瞭然，回到基本，回到基礎，應用及熟悉程度決定了專業人員解決問題的能力。 山姆對作者最深刻的一句話就是：「讓穩定肌成為穩定肌（Let stabilizers be stabilizers），讓作用肌成為作用肌（Let prime movers be prime movers），讓協同肌成為協同肌（Let synergists be synergists ）。」 ──山姆伯伯工作坊　專業運動訓練平臺 任何層級的運動員都難免陷入因傷而無法上場的困境，這也使臨床工作者的角色變得至關重要。為了讓運動員可引進快重返賽場，各個臨床專業，包括醫師、物理治療師、運動防護員、專業教練，以及參與在其中的每個人都必須密切合作，並且將運動員的利益擺在第一，才能讓復健過程更有效率。 然而，建立一套連接專業之間的系統並不容易，過去單一角度的研究與訓練容易讓我們以狹隘的視角看待這個其實亟需互相合作的過程。 現在，這本《運動傷害完全復健指南》補足了這個缺口，它為參與回場過程中各階段的專業人員，從傷害評估、疼痛控制，心理恢復到生理訓練，提出了一套包含中西醫學、各學派的建議的復健系統，並解釋各專業在過程中扮演的角色，是一本臨床專家必讀的完全指南。 本書作者蘇．法松擁有二十餘年的臨床與教育經驗，特別是在運動防護、物理治療及肌力與體能訓練的專業上。多年來與其他專業合作的經驗讓她體認到「好的復健系統必須以運動員為本」，因此著作了這本書。法松包容各專業的精神深深影響了許多專家及運動員，閱讀本書，你將會看見自己所屬專業的定位，以及與其他專家合作的契機與重要性。 本書也將用各種理論為你解答： ●為什麼遭遇急性傷害時，固定、冰敷、壓迫和抬高不一定能幫助復原？ ●為什麼面對駝背的客戶，協助他們伸展胸椎可能會讓情況惡化？ ●為什麼足部健康對於改善運動表現沒有直接相關卻如此重要？ ●為什麼有些方法明知道是安慰劑效應，卻仍然應該嘗試？ ●為什麼我們應該將瑜伽加入復建計畫中？ ●為什麼說肌肉會不停地「開機」和「關機」是錯誤的，而是永遠處於「開機」狀態？ ●為什麼局部症狀並不一定只代表是局部的問題？ …… 【各章概要】 第一章　由治療床重回運動場—─為什麼銜接兩個階段如此重要？ 本章首先介紹本書的組織架構，以及傷後復健的完整歷程。協助運動員或一般人從復健過程回到運動場上，每一位專業人士的貢獻都是不可或缺的，本章也介紹了在復健之路上各種專業人員所需扮演的角色職責。專業人員不能只依據有限的科學證據及臨床經驗，還需考量客戶的目標和價值。作者在EXOS（美國知名運動訓練中心）工作時，時常領導物理治療師和運動防護師討論如何連結復健和運動表現，並花了很多時間在討論分期及該由誰來負責協助受傷的運動員。運動員受傷後會由醫師、物理治療師和運動防護師共同進行階段性的復健及回到場上的整合性過程。受傷後的運動員必須經歷組織復原的時期，病患此時通常已經具備日常生活能力，但事實上，如果組織未復原，功能也不會正常，導致許多運動員在這種情況下上場而再次受傷。除了醫師、物理治療師、運動防護師之外，本章也介紹骨療醫師和及脊骨神經整脊師，骨療醫師專長徒手醫學和全人健康的照顧，脊骨神經整脊師專長脊椎、神經與關節的調整。最後介紹體能教練和運動技術教練。每位專業人員之間的專業知識都會有重疊，正因如此，各專業之間才能互相溝通與搭配。作者法松和另外一位專家Sizer 發展出一張圖，完整描述從疼痛管理到功能表現的必經歷程，而所有歷程的細節都詳細說明於本書後續的章節中。 第二章　疼痛生成 本章介紹疼痛的產生和不同理論，包含特異理論、形式理論和門閥控制理論。疼痛是主觀的，相同的刺激對不同的人來說，或許會有不同程度的感受。受傷後，專業人員需要先識別疼痛，再找出疼痛的源頭，甚至挖掘更深一層的痛源，才能處理疼痛問題。 第三章　組織癒合與疼痛感知的變化 運動醫學的目標就是以最快的速度幫助運動員回到正常生活及場上，在組織復原的階段必須明確掌握各時期的目標，以改善組織復原的環境。因此作者認為專業人員必須清楚受傷的生理反應、神經反應和解除疼痛的方式。本章也重新思考了急性期控制的要領RICE，作者以他的角度解讀這四個步驟的成效。最後，作者也談到幾個疼痛的解決方法：乾針、超音波、電刺激、肌能貼布和拔罐。 第四章　局部的動作鍊 在這一章作者除了提及如何處理疼痛處的問題之外，也告訴讀者必須針對造成疼痛的原因進行評估，局部動作鍊這個名詞不僅是指四肢，它還可能指稱全身，因為膝蓋的問題很可能不是由膝蓋造成的。因此，評估就顯得很重要。本章介紹許多動作評估的方法，包含全球最新的評估方式：功能性動作評估（FMS）和精選動作評估（SFMA）；文中也介紹JANDA療法，它是世界著名的醫師Janda所整理，他的專長是以動作評估和徒手功能測試來找到疼痛的病灶點。此外，作者也介紹了翻身能力和姿勢評估法。 在找出問題點之後，接下來必須進行徒手治療，針對筋膜和內臟進行調整。所以作者在本章中提供了很多筋膜的觀念和想法，介紹許多筋膜放鬆法，例如工具輔助軟組織鬆動術（IASTM）和拔罐，並介紹解剖列車作者Thomas Mayers和歐洲筋膜大師Robert Schleip筋膜健康（Fascial Fitness）的理論和觀念。 第五章　心理動作控制 「雖然你擁有強壯的臀肌，但你可能在跑步時你不會使用它，反而會用腿後肌或下背的肌肉來產生推進力量」，這就是心理動作控制的範疇。在本章中，作者提到許多產生動作代償（compensation）的例子，並說明代償的後果，以及肌肉活化和神經的連結的重要性。關機（off）的肌肉並不是一直沉睡，開機（on）的肌肉也並非一直活化，還需要加入本體感覺的控制。本章提及的肌肉活化術（Muscle Activation Technique），用以恢復虛弱肌肉的控制並增加該肌肉控制的關節活動範圍。本章另外介紹功能性活動範圍調節（Functional Range Conditioning）、姿勢矯治術（Postural Restoration Institute）和動態神經肌肉穩定術（Dynamic Neuromuscular Stabilization）、皮拉提斯等，這些系統都是透過動作控制來穩定及強化動作的品質。 第六章　生物心理因子模型 當運動員受傷後，心理會發生一連串的改變，包含各種負面情緒，本章說明運動團隊中的各種專業人員都可以透過各種方法來協助。受傷的人的心中通常會存在陰影，因此除了生理上的復健之外，也要透過心理諮商的技巧改善恐懼的記憶，本章另外所介紹的冥想、睡眠、營養等也都能夠協助運動員改善身心狀態。 第七章　體感控制 本章介紹體感的重要性及如何透過訓練來改善。作者介紹動態系統理論，包含改變個體本身的條件以及所處的環境，而這理論也可以運用到功能性訓練上。此外，還介紹了視覺、聽覺、動態神經肌肉穩定術以及瑜珈，這些都能幫助運動員產生動態穩定的適應性。 第八章　追求理想功能的其他考量要素 本章主要介紹以下主題：呼吸、橫膈肌的處理、重新教育橫膈肌、動作與呼吸、反常呼吸及髖關節張力、姿勢、胸椎活動度、腰椎旋轉、脊椎與肩關節活動度、胸椎和自律神經系統、以髖關節來啟動動作、足部健康、衛教。作者除了描述背景理論知識之外，也以許多實務動作介紹如何實施。以實際應用性來說，本章是此書的一大重點。 第九章　基礎運動表現 在經歷減緩疼痛、改善心理及體感上的變化之後，接著本章主要強調肌力與爆發力的控制與展現。作者介紹了肌肉生理學的背景知識，並將其與復健及訓練的內容相結合。作者也提供肌肥大、應用功能性肌肥大、相對爆發力及相對肌力等能力的訓練原則。在這過程之後，教練就會開始詢問物理治療師或運動防護師選手的狀態，瞭解哪些場上的動作可以做，哪些不能做，如果還有無法完成的動作，就必須持續進行一些功能性訓練以達到目標。作者在本章也提供一些實務動作照片，相當實用。 第十章　基礎進階運動表現 當運動員擁有肌力與爆發力之後，作者在本章進一步介紹加速度、絕對速度及減速度的訓練動作及訓練法，並提供人體各肢段所需的能力及如何增強之。本章也提供許多實際訓練方式的示意照片及技巧，應用價值高。 第十一章　最後一個階段——進階運動表現 在完成了肌力、爆發力、速度等訓練之後，運動員需要接受最後一步的訓練，也就是回到場上前的訓練，此稱運動專項訓練（sport specific training），在這階段須將基礎的訓練動作轉換成專項所需的動作，如跳躍、重心快速轉移、投擲等。這個階段必須運用視覺、聽覺、觸覺及輔助性阻力的方式進行訓練。作者也強調，在此階段須以動作分析的方式監控動作表現，並擬定回場時間表，待一切就緒，方能按照既定的時間回場。 第十二章　從復健到運動表現——最後的思考 作者在本章重新說明撰寫此書的動機，她想讓所有的參與者，包含教練、選手及專業人員瞭解所有復健及運動訓練的哲學，並將這些內容整合在一起。當你發現眼前的專業能力無法處理現狀時，至少你知道該轉介給其他專業人員或尋求其他專業的合作資源，因為這是個複雜的過程，作者最終的目標仍是希望能帶給運動員最好的照顧環境和品質。

譯者序　讓我們以謙遜的態度，成為運動員最安心的後盾 譯者序　保持謙卑，你總會在這漫漫長路上找到自己最好的位置 前言　Mark Verstegen（EXOS®的創辦人與負責人） 第一章　由治療床重回運動場—─為什麼銜接兩個階段如此重要？ 本書的組織架構｜你將會從此書中得到什麼｜運動訓練的連續過程｜傷後復健、整合與運動表現｜評估、局部復健與整合訓練｜專家們的職責｜是誰指引此過程？｜結構與功能｜核心概念系統｜疼痛管理：醫學檢查與臨床評估｜增進運動表現：功能性診斷｜診斷針對性｜診斷兼容性｜客戶特殊性｜組織系統的各個部分｜醫療與運動表現模式間的轉換｜建構重回運動場的時間表｜總結 第二章　疼痛生成 疼痛理論｜疼痛的意義｜受傷事件：急性疼痛的兩個階段｜識別疼痛的源頭｜尋找疼痛的源頭｜治療疼痛的源頭｜疼痛對生物力學的負面影響｜總結｜ 第三章　組織癒合與疼痛感知的變化 治療目標與治療性的改善方式｜受傷的生理反應｜受傷的神經學反應｜抑制疼痛的傳遞｜處方疼痛緩解藥物｜重新思考RICE｜乾針｜超音波、電刺激、肌能貼布與其他｜肌能貼布｜抗刺激劑｜精油｜總結｜ 第四章　局部的動作鍊 局部的症狀並不代表這只是局部的問題｜動作評估｜功能性動作篩檢與精選功能性動作評估｜揚達療法｜翻身能力評估｜姿勢評估｜肌力測試｜徒手治療｜筋膜調理和內臟按摩｜筋膜｜胸椎、腸道和自律神經系統的平衡｜工具輔助軟組織鬆動術｜拔罐與拔罐的好處｜總結 第五章　心理動作控制 肌肉從不會「開機」或「關機」｜實際上到底發生什麼事？｜本體感覺神經肌肉促進術｜肌肉活化技術｜功能性活動範圍調節｜姿勢矯治術｜動態神經肌肉穩定術｜Shirley Sahrmann的動作系統障礙症候群｜單一管路的緊繃與鬆弛｜功能性動作檢測和精選功能性動作評估｜皮拉提斯｜總結 第六章　生物心理因子模型 傷害心理學與心理狀態｜疼痛的情緒與心理負荷｜冥想｜恢復與再生策略｜睡眠｜營養｜再生日｜總結 第七章　體感控制 動態系統理論｜提供功能性訓練的框架｜視覺系統：你所看到的東西將會影響你活動的方式｜前庭系統：在動態中保持平衡｜動態神經肌肉穩定術與體感系統｜瑜伽—─體感控制訓練的起源與當代應用｜瑜伽練習的種類｜瑜伽在銜接復健與運動表現光譜中的臨床應用｜總結 第八章　追求理想功能的其他考量要素 呼吸｜橫膈肌的處理｜重新教育橫膈肌｜動作與呼吸，呼吸與動作｜反常呼吸與髖關節張力｜姿勢｜胸椎活動度｜腰椎旋轉｜脊椎與肩關節活動度｜胸椎和自主神經系統｜以髖關節來啟動動作｜足部健康｜衛教｜總結 第九章　基礎運動表現 認識超補償原則｜將有計畫性的恢復擺在第一位｜基礎中的基礎：肌纖維的類型｜肌纖維和銜接復健與運動表現之間的關係｜肌肉承受張力時間的連續過程｜運動的器材和應用｜運動選擇的字彙｜上半身動作分類的使用｜下半身動作分類的使用｜推進V.S.穩定性的旋轉運動｜其他的訓練變項｜週期化訓練｜總結 第十章　基礎進階運動表現 動作平面與方向｜線性動作｜加速度｜觸牆練習｜絕對速度｜減速度｜倒退跑｜多方向的動作｜跳躍與落地｜爆發力的發展——增強式訓練｜非反向動作、反向動作、雙邊接觸和持續動作｜增強式訓練的工具｜增強式訓練與筋膜的關係｜總結 第十一章　最後一個階段——進階運動表現 從基礎運動表現轉換到進階運動表現｜技術教練的重要性｜預先計畫的動作與隨機動作｜重點不是你說了什麼，而是你說話的方式｜利用視覺、聽覺和觸覺性的提示｜協助動作、阻礙動作與混合動作｜將器材交回運動員手上｜運動器材與動作｜使用動作分析｜設計動作分析｜邀請專家加入｜制定可被執行的回場時間表｜總結 第十二章　從復健到運動表現——最後的思考 附錄一　銜接復健與運動表現間的橋樑 附錄二　銜接復健與運動表現的評估 附錄三　疼痛機轉指南 附錄四　JANDA 功能性檢測 附錄五　功能性動作評估表單　FMS評估表單 附錄六　精選功能性動作評估給分記錄表 附錄七　延伸閱讀 參考資料 英中名詞對照表

　　第三章　組織癒合與疼痛感知的變化 　　 　　疼痛是一種基於個人經歷、情緒、文化與社會影響構成的個人化經驗，所以我們無法使用相同的方式治療每個人的疼痛問題。瞭解疼痛的生理學、心理學和疼痛的個體性差異，可以協助臨床工作者更輕鬆地為他們的運動員選擇合適的方式緩解疼痛。除了瞭解疼痛的概念之外，掌握人體不同組織的癒合特性還可以幫助專業人員計算合理的組織癒合進度。 　　 　　一旦我們知道受傷後正常的組織癒合過程，我們就有能力在組織癒合不如預期時察覺問題。這樣一來，臨床工作者就可以選擇適當的調節治療。 　　 　　治療目標與治療性的改善方式 　　 　　在運動醫學的領域中，我們的目標很簡單，就是將再受傷風險降到最低的前提下，協助運動員盡早返回運動場、工作或日常生活活動中。為了達到這個目標，Gary Delforge博士提出了臨床工作者需要做到的兩件事。 　　 　　這些內容都寫在他的著作《骨骼肌肉創傷：運動傷害管理的意義》（Musculoskeletal Trauma: Implications for Sports Injury Management）中；以下摘要了Gary Delforge博士的建議。第一，我們必須制定短期或長期的治療目標。第二，選擇能夠達成治療目標的調節治療或介入。 　　 　　Gary Delforge博士書中的第八頁，治療目標包含： 　　 　　．控制出血與腫脹 　　．減輕疼痛和肌肉痙攣 　　．增強結締組織的修復機制 　　．預防攣縮與沾黏 　　．強化疤痕組織的機械與結構特性 　　 　　調節治療指的是任何我們可以用在銜接復健與運動表現的介入方法，目的是用來加速、輔助或是改善治療的目標。調節治療可能包含藥物、儀器治療、徒手治療和運動等，有時候甚至也需要納入心理層面的介入。 　　 　　如同Delforge博士書中第十頁提到的概念，當我們選擇調節治療時，必須考量它在以下幾個面向的效果如何： 　　 　　．在傷口癒合的特定階段中，典型的血管與細胞反應為何？ 　　．是否存在待改善的特定生理反應或神經反應？ 　　．該調節治療發揮預期效果的能力，或是該治療介入的適應症為何？ 　　．該治療介入對正常、受傷或是手術修復後組織的潛在負面影響，或是該治療介入的注意事項或禁忌症 　　 　　Delforge博士確認治療目標和選擇合適調節治療的概念，協助我在復健過程各階段中為運動員做的每個選擇。每當我選擇用冰來活動或固定患部，或使用儀器如超音波、電刺激等，抑或是乾針或運動處方，我必須考慮藉此輔助的治療目標是什麼，並且判斷我選擇的介入方式是否能產生期望的成效。 　　 　　接下來，我們將探討會被受傷誘發的生理與神經路徑的自然反應。 　　 　　受傷的生理反應 　　 　　一旦傷害發生，人體就必須經歷組織癒合的過程。癒合可分成下列三個階段。 　　 　　．發炎，也被稱為出血與凝血 　　．纖維增生 　　．疤痕組織成熟 　　 　　上述的三個過程相當複雜而且有許多細節，我建議你除了要研讀Delforge博士書中的詳細說明，也要參閱基礎骨科學的參考資料，才能對特定組織的組織，包含神經、肌肉、肌腱、韌帶、關節軟骨與纖維軟骨等身體組織的癒合過程有所瞭解。 　　 　　當人體受傷時，受傷的區域會出現立即且短暫的血管收縮。肥大細胞、巨噬細胞與噬中性白血球等吞噬細胞們會移動到受傷的區域。這些細胞的移動是來自血管收縮後立刻隨之而來的血管舒張所增加的血流量。 　　 　　此時，P物質、鈣因釋放肽、緩激肽和其他的發炎反應媒介物被釋出。組織胺使細胞收縮，血管壁間產生間隙，液體於是由血管內溢出，瀰漫在周圍的間質空間中。這些增加的液體會中止受傷區域淋巴系統的正常運作。 　　 　　就如過多的水流入阻塞的水槽一樣，水槽的排水速度無法跟上流入的速度，於是水槽的水就只能滿溢出來。同樣地，淋巴系統無法協助將多餘的水分從受傷部位排除，腫脹便隨之生成。腫脹在傷後初期有其益處，因為身體正處於受傷的狀態。吞噬細胞與白血球可以抑制並控制可能已經入侵受傷區域的病原體。人體「阻擋牆」圍住了受傷區域，以預防感染物質沿著組織擴散。 　　 　　隨後，人體會經歷亞急性期和慢性發炎的過程，直至進入纖維增生階段。在這個階段，纖維母細胞會移動至受傷的區域，並且負責製造膠原蛋白。 　　 　　纖維母細胞一開始生成第三型膠原蛋白，這是一種比受傷前的第一型膠原蛋白脆弱的膠原蛋白組織。這種較為脆弱的第三型膠原蛋白尺寸較小，氫鍵較弱，而且與原本沒有受傷的健康組織相比，第三型膠原蛋白的排列方式比較不規則。然而，即便第三型膠原蛋白不夠強壯，它已開始為受傷組織傷口癒合提供所需的結構強度與穩定度。 　　 　　疤痕組織可能需要經過數年才能完全發展成熟。當我們在協助某個受傷的人時，尤其在傷後初期的階段，我們的任務之一是需要謹慎對待生成中的疤痕組織，並且盡可能協助這個過程。起碼，我們必須注意不要因為給予組織過早或過快的負荷，反而破壞了疤痕組織的生長過程。 　　 　　成熟中的疤痕組織需要藉由漸進增加的張力，幫助那些尚未成熟的氫鍵轉換為較強的共價鍵，並且增進纖維的組織排列與其對張力的耐受度。拉力的刺激還可以幫助第一型膠原蛋白的沉積。 　　 　　當疤痕組織進入疤痕組織成熟期，我們藉由低且漸進式的負荷與伸展的方式，提升組織對負荷的耐受度。如果在此階段操之過急而發生二度傷害，就會讓病人退回最初的發炎反應期。這將會開啟慢性發炎的循環，進而增加再次傷害的風險。 　　 　　以上是針對受傷後血管與機械性改變的粗淺描述。建議大家參閱GaryDelforge的書以瞭解得更深入。他精采描述了受傷後各種組織會經歷的特定組織癒合過程，你將會在他的書中找到組織癒合相關的優質資訊。 　　 　　受傷的神經學反應 　　 　　疼痛受器是種特化的感覺受器，負責偵測有害的（令人不愉悅的）刺激。這些特化的感覺受器名為A-Delta和C神經纖維，分布於全身的組織例如皮膚、內臟、關節和肌肉等。當這些受器被機械性、熱或是化學性刺激所刺激時，電流訊號會被送入中樞神經以供後續的處理。 　　 　　組織受傷時，受損的組織會釋放發炎反應媒介物，包含緩激.、血清素、前列腺素、細胞激素和氫離子，直接刺激疼痛受器。這些發炎反應媒介物也會降低疼痛受器被活化的閾值，使疼痛受器更容易被去極化。 　　 　　以神經的角度來看，受傷時，A-Delta和C神經纖維疼痛受器被刺激，啟動了上行疼痛通路。屬於第一級神經元的A-Delta和C神經纖維，其突觸與在脊髓背角的第二級神經元上升路徑相連。在第一級神經元與第二級神經元突觸之間，興奮性神經傳導物質—麩胺酸鹽和P物質被釋出，誘發第二級神經元的活化。 　　 　　如同接下來討論的，傳入神經元、中間神經元及下行性調整路徑間有著相當複雜的交互反應。這些交互反應決定了第二級神經元的活動，也因此決定了什麼訊息將繼續被向上傳遞到大腦進一步處理。 　　 　　第二級神經元沿著外側束向上傳遞到位於丘腦的核區，可能在此處與第三級神經元連結。外側束還同時具有對導水管周邊灰質、下視丘和邊緣系統投射訊息的功能，其中邊緣系統包含杏仁核、丘腦、下視丘、海馬迴、基底核和扣帶腦迴。這些部位在記憶生成與情緒上都有其獨特的功能。這是長期記憶儲存的區域，也支撐著我們的情緒。 　　 　　當周邊接收到疼痛刺激時，邊緣系統可能會被外側束和脊髓丘腦束刺激，這也是為什麼「疼痛有其獨特的意義」，而且因人而異。上述這些負責疼痛的情感面向。 　　 　　抑制疼痛的傳遞 　　抑制疼痛傳遞可藉由兩種機制，一種是脊髓層級，另一種是來自於較高中樞系統的抑制。 　　 　　疼痛的門閥控制理論 　　前一個章節我們討論了門閥控制理論。此理論描述了脊髓 　　 　　層級的疼痛抑制調節過程。 　 　　藉由觸覺和非疼痛的刺激活化A-Beta神經纖維，而使位於脊髓背角的抑制性中間神經元因此被活化，進而抑制經由C神經纖維所傳遞的疼痛訊號。這也是為什麼當我們觸摸疼痛的部位時，給予非疼痛刺激可以減輕痛覺。 　　 　　下行性疼痛抑制 　　位於中腦的導水管周邊灰質和延腦鼻端腹外側核是腦中參與下行性疼痛抑制調節的兩個區域。這兩個中心富有相當密集的類鴉片受器與內源性類鴉片，能協助解釋為什麼類鴉片具有鎮痛舒緩的功效。 　　 　　下行性路徑延伸至脊髓背角，並且抑制疼痛的傳遞。這些路徑釋放強啡.、腦內啡和腦啡.等神經傳導物質，這些神經傳導物質會與脊髓內的受器結合，抑制位在脊髓背角第二級神經元的刺激。在正常運作的狀態下，這些複雜的上行與下行性疼痛路徑是管理每個人內在疼痛感知的內部機制。 　　 　　人體是個相當精妙的機器，它會嘗試控管疼痛與發炎，然而任何事都可以干擾這個自然的控管過程，破壞人體完成這項任務的能力。疾病、營養不良、心理創傷、吸菸或糖尿病所導致的血液循環不良等都可能加速或延遲自我控管疼痛與發炎的過程。這也是調節治療和介入有用武之地的地方。 　　 　　受傷後的生理與神經性反應足以單獨用一本書來介紹。傷害一旦發生，我們的身體也會同時經歷許多隨之而來的過程。 　　 　　雖然我們已經討論了幾個重要的概念，但明白這些過程是相當複雜的也非常重要。我鼓勵你持續深入鑽研受傷的生理與神經反應，我也要在此感謝BrianHortz協助審閱這個段落。 　　 　　本章我們將會深入探討受傷後常用來緩解疼痛的治療選項。 　　 　　從本章後面介紹拔罐的部分開始，我們將繼續延伸至組織癒合與血管重建的應用。 　　 　　處方疼痛緩解藥物 　　 　　絕大多數的健康照護專業人員都相當清楚，現今正是美國處方止痛藥和類鴉片藥物濫用的歷史高點。多數深受疼痛所苦的人們希望疼痛消失，而且是快速消失。其中部分藥物的問題是，雖然它們能有效阻斷疼痛，但也很容易成癮，使患者對藥物產生強大的依賴性。 　　 　　教育運動員讓他們知道有其他更安全、可取代處方止痛藥的選擇是現下疼痛管理極度迫切的事。美國醫師學院（TheAmericanCollegeofPhysicians）在二.一七年四月提出一份臨床工作指南，其中概述了他們對於急性、亞急性與慢性下背痛的建議。他們系統性回顧了二.一六年十一月以前發表過的研究，並根據回顧的結果，針對急性和亞急性下背痛患者提出最佳的治療建議，例如使用淺層熱療、按摩、針灸或脊椎徒手推拿來處理。如果有使用藥物的需求，他們建議服用非類固醇消炎藥或肌肉鬆弛劑。 　　 　　而慢性下背痛的患者應該接受運動處方、多類型的復健、以減輕壓力為目標的靜觀訓練、放鬆技巧指導、太極和瑜伽、低能量雷射治療和脊椎徒手推拿等。若有使用藥物的需求，建議和急性與亞急性下背痛患者一樣，先使用非類固醇消炎藥，下一階段再使用調節神經疼痛和抗憂鬱藥物。類鴉片藥物只能在上述辦法都無效，或是權衡後利大於弊的狀況下才能使用。 　　 　　我們一直以來都很清楚：在使用高成癮藥物之前，有許多緩解疼痛的方法可以選擇。而這些更好的選擇是由具備這些概念，並且能藉由徒手治療、運動和其他儀器應用這些概念的專業人員所掌握。 　　 　　接下來，讓我們一起探索在運動醫學中時常用來協助疼痛控制的儀器與介入。 　　 　　重新思考RICE 　　 　　二○一四年，發展出急性期恢復「休息、冰敷、壓迫與抬高」理論的Gabe Mirkin博士反駁了RICE理論的某些部分，特別是當運動員發生軟組織傷害時，立即使用冰敷對抗發炎反應的做法。人們於是擺盪到與過去概念對立的一方，因為認為冰敷會延遲組織癒合的進程，而開始反對冰敷。 　　 　　接下來，我們將會逐一探討休息、冰敷、壓迫與抬高四個要素，並進行嚴格的評估，因為它們每一項都與急性傷害管理密切相關。 　　 　　R=Rest休息 　　我們知道在急性傷害後，可能會立即影響動作能力。但在第三章組織癒合與疼痛感知的變化某些狀況下，「休息」很遺憾地成為了「固定」的同義詞。 　　 　　有時候因嚴重傷害本身的複雜性，固定或許是必要的。然而通常就長遠來看，許多時候「固定」對軟組織反倒是弊大於利。 　　 　　固定受傷部位對韌帶的機械與結構特性有負面的影響，會引起關節僵硬或纖維化。過去的研究發現固定後組織能承載的負荷失效率顯著地下降，吸收能量的能力降低，拉伸強度也較低。研究證實，受傷後固定肌肉將使健康的肌肉纖維萎縮，反之，研究顯示早期活動可以增加受傷肌肉細胞的微血管生長，促進肌肉纖維的再生與重新排列，並且能更快恢復組織的生物力學強度。 　　 　　過去認為限制病人活動或至少固定受傷區域，能防止進一步的損傷。當運動防護師、緊急救護人員或其他醫療專業人員懷疑病人有脊椎、腦部創傷，或涉及一處或多處骨折的嚴重傷害時，固定絕對是必要的。然而，只有少數的運動傷害屬於這類嚴重傷害的範疇。雖然在急性傷害緊急處理階段我們必須將不造成傷害（Do no harm）的原則牢記在心，即便如此，完全中止受傷運動員的活動很可能弊大於利。 　　 　　如果身體的主要系統要保持最佳運作，人體就需要活動。缺乏活動可能產生與久坐時血液循環不良類似的影響。停止活動或限制活動可能也會降低淋巴系統排除受傷後水分淤積的運作。這個休息的階段該做什麼取決於病人的狀態，有些人會生成很多疤痕組織，這表示你需要容許他們有更多的活動，而且這些活動必須及早開始。有些人產生疤痕的速度很慢，你可能就得放慢速度，讓疤痕組織有足夠的時間被建構，給組織更多穩定度。 　　 　　受傷時的出血量會決定初期的治療。在A. T. Still University時，和我一起教授骨科基礎科學課程的Eric Sauers總是說：「血液是黏著劑」。將血液比喻為黏著劑是個相當深刻的描繪。若傷害相當嚴重，而且在受傷區域有很多內出血（非外出血），我們可以將血液想像為膠水，你就能瞭解為什麼受傷的關節在受傷區域的狀況穩定後，會需要及早且積極地活動。 　　 　　這也說明為什麼在復健初期有好的臨床工作者在側，對整個組織癒合過程而言非常重要。這位臨床工作者必須依據組織癒合的特性與基礎生理學，知道什麼時候需要採用較為積極的處理方式，何時又需要踩剎車。 　　 　　除了遇到災難性的嚴重傷害之外，與受傷後採取嚴格固定的處理方式相比，進行不會導致進一步傷害的低負荷活動，可能對整體的組織癒合更有幫助。上述提到的及早活動並不代表我們應該在傷後立刻就讓病人重新開始比賽或訓練，但我們應該嘗試讓病人以不會引起疼痛或使受傷部位進一步承擔損傷風險的方式，協助病人開始活動。 　　 　　採取動態恢復時，藉由將活動維持在安全且被保護的關節活動範圍之內，可以重新啟動組織修復過程中所需之血液循環、運動力學、淋巴和其他系統最佳的運作，並有望能縮短重新回到運動表現所需的時間。 　　 　　I=Ice冰敷 　　創傷之後，神經系統扮演著示警的重要角色。一旦受器偵測到損傷，它們就會藉由有高度髓鞘包覆的神經路徑向腦部傳送訊息。你可以將這些路徑想像成一條高速的網路連結，當腦部接受到訊息之後，會判斷下一步該如何反應，並且回傳訊息—更多內容請參閱本章前面，針對疼痛的神經反應的探討。 　　 　　當我們在人體的某個區域冰敷時，是藉由刺激接收觸覺和溫度的機械性受器，來阻斷受傷後立即出現的警報訊息。這些由觸覺與溫度等機械性受器所傳遞的訊息會刺激脊髓背角的抑制性神經元，進而消減被傳遞至腦部的疼痛訊號。上述的過程又被稱為疼痛門閥控制理論，也是絕大多數治療疼痛的介入方式所依據的基礎原理。疼痛門閥控制理論在本書第二章有更詳細的探討。 　　 　　冰敷提供的止痛效果，有助於減輕疼痛的感覺，但是冰敷對於發炎和控制腫脹的成效，目前尚缺乏可支持的研究證據。 　　 　　雖然使用冰敷來保護傷處周圍組織的科學理論似乎很值得第三章組織癒合與疼痛感知的變化期待，但冰敷實際上可能並不如我們所想的那麼有價值。過去人們認為，冰敷可以降低受傷區域周圍的細胞代謝率，因此能保護周圍的細胞，並減少任何因受傷後額外的細胞死亡所產生的續發性傷害。然而，當我們重新檢視這些因為缺氧造成的續發性傷害，研究證據卻指出續發性傷害可能是因為缺血——缺乏血液供應——而不是缺氧造成的（組織缺乏足夠的氧氣供應）。 　　 　　研究還發現，若要達到預防續發性傷害的目的，溫度需要降低至攝氏五到十五度。然而，過去的相關研究報告顯示，人體組織能達到的最低溫度為攝氏二十一度。這表示使用冰敷預防續發性傷害只是理論上的概念，並不符合實際狀況。 　　 　　雖然冰敷的應用可能無法有效幫助組織癒合，而且用冰敷來管理發炎狀況也還值得商榷，但是冰敷的確有助於調節疼痛。從處理客戶與病人傷害的經驗中，我們都瞭解冰敷對於減輕急性疼痛相當有幫助。 　　 　　使用冰敷來管理疼痛對我們的病人來說深具價值，但是在受傷初期使用冰敷來控制疼痛也可能會付出一些代價，但那些代價究竟是什麼我們目前並不清楚。 　　 　　C=Compression壓迫和E=Elevation抬高 　　壓迫與抬高對於控制因為受傷而導致的細胞膜破裂和出血所積累的多餘液體有加乘的功效。 　　 　　請再次將血液想像成受傷期間的「黏著劑」。內出血愈多，就表示受傷的區域有愈多的「黏著劑」。我們能夠透過控制活動，壓迫受傷部位與抬高患部等方式，控制受傷區域「黏著劑」的量。壓迫合併抬高減少了空間的體積，因而減少了腫脹的情況。不幸的是，一旦將受傷部位擺位在相對低的姿勢，這些正面的效果可能在五分鐘後就會消失。使用某些加壓型的裝備，可能也會減少腫脹，值得在受傷後用來做腫脹控制。 　　 　　整體而言，我們不僅應該重新思考急性傷害後RICE的應用，也需要審視使用這些治療背後的原因。目前，研究結果多半是指引我們及早開始漸進和保護性的關節活動，並且使用冰敷來管理疼痛，壓迫與抬高則對腫脹有短期與長期的效益。 　　 　　乾針 　　 　　談到疼痛管理，乾針在我的實務工作中是另一個管理疼痛的核心工具。有些人將乾針視作西方醫學的針灸，若你想瞭解針灸與乾針如何在醫學模型中共存，請參閱參考資料清單中KehuaZhou所寫的文章。 　　 　　乾針的應用有許多不同的類型，其中包含激痛點乾針、肌內電刺激、周邊神經調節、表淺和神經周圍乾針等。 　　 　　在眾多西方醫學期刊中，首份有關乾針應用成效的文章正是由那位與布拉格學院（PragueSchool）的VaclavVojta與VladimirJanda共事的KarelLewi所發表的。他創立了動態神經肌肉穩定術，更多關於該技術的內容將會在本書第五章有更詳細的介紹。 　　 　　研究顯示，乾針治療可以藉由改變上傳至系統的訊息來刺激周邊與中樞神經，進而減輕疼痛。當我們用針穿過皮膚並且在皮膚下方的軟組織內施行乾針治療時，你製造了一個在可控制範圍內的傷害。這個傷害會誘發局部、部分肢段和系統性的止痛與抗發炎反應。此時，負責傳遞觸覺到中樞神經系統的A-Beta神經纖維也被刺激活化，藉由疼痛管理中的門閥控制理論，抑制傳遞到中樞神經系統的疼痛訊號。 　　 　　另一個可能與門閥控制理論一同產生止痛效果的疼痛理論為條件化疼痛調節理論。60,61條件化疼痛調節理論認為，疼痛能夠抑制疼痛，這表示若是在已經有疼痛的部位附近給予疼痛刺激，第二個出現的疼痛刺激將能抑制第一個疼痛刺激。這兩個疼痛調節理論是為什麼乾針治療對於疼痛控制有效果的可能原因。 　　 　　此外，接受乾針治療後，人體壓力賀爾蒙的濃度會減少，例如皮質醇。62研究也顯示，乾針治療能夠有效降低肌筋膜疼痛症候群的影響。 　　 　　除了減輕特定受傷區域疼痛的效果之外，乾針治療還有更多其他的助益。比方說，如果病人目前有肘關節疼痛的困擾，而且關節活動受限，我們可以先用乾針著手治療關節周圍的組織。接著，如果時間允許，我們或許也可以順勢往下處理前臂、腕關節和手部，以及往上治療肩關節、頸椎和胸椎附近的脊椎。 　　 　　此時的目的不僅是要解決局部的疼痛問題，也包含處理筋膜與神經組織等可能是導致疼痛的來源。除此之外，刺激受傷部位近端與遠端動作鍊上的局部肌肉與筋膜，也能改善功能受限的狀況，增加關節活動度與動作控制。 　　 　　關於使用乾針來增進運動表現的研究證據已經愈來愈多。一篇近期發表於《國際運動物理治療期刊》（International Journal of Sports Physical Therapy）的研究顯示，在單次的腓腸肌乾針治療後，垂直跳的表現有立即性的提升。 　　 　　另一個由Haser等人完成的研究發現，健康的足球運動員在接受股四頭肌與腿後肌的乾針治療後，肌耐力和髖關節屈曲的關節活動度都有增加，膝關節伸肌產生的最大肌力也有顯著提升。除了上述的發現之外，與對照組相比，接受乾針治療的實驗組在賽季中的肌肉傷害也較少。 　　 　　乾針的爭議主要在那些沒有經過傳統訓練成為針灸師的健康照護臨床工作人員是否能使用乾針的這個問題上。不過，由物理治療師資格管理委員會（Federation of State Boards of Physical Therapy）完成的綜合性研究發現，物理治療師在學時，對乾針治療所需的瞭解已經達到八成，剩下的兩成可以輕鬆地利用其他額外的教育機會補足。 　　 　　沒有任何一個專業應該獨占某種工具或方法。想像一下，如果緊急救護技術員是唯一能夠實施心肺復甦術的專業人員會發生什麼狀況。再想想按摩的應用，脊骨神經整脊師、骨療醫師、物理治療師、按摩治療師和其他許多專業人員的實務工作中，都會使用到按摩這項技術。當我們是依據以運動員為中心的模型運作時，這些爭議就不會存在。 　　 　　我曾經與針灸師以互相協助與專業的方式共事過。我們尊重彼此，也理解我們曾受過不同的專業訓練，讓我們都成為獨特且優秀的臨床工作者，並且能以病人的最大利益為目標共同合作。再次強調，這是當我們以運動員的最佳利益為考量時，團隊應該具備的功能。 　　 　　然而，並非每一個人都適用乾針治療。乾針治療有許多禁忌症與注意事項，這些資訊並不在本書涵蓋的範圍內。乾針與所有儀器的使用原則相同，如果這項工具是被一位未曾受過訓練，或是訓練不足的從業人員使用，乾針治療所導致的傷害可以比它能帶來的助益更多。當使用這項技術的是受過良好訓練的臨床工作者時，雖然風險較低，但仍舊存在。為了確保安全和有效的介入成果，乾針技術的應用需要進階的訓練與技巧。 　　 　　雖然對於乾針如何影響人體，我們還有許多事情有待瞭解，但目前已有研究證據顯示，乾針對血管、化學物質和賀爾蒙的改變有正面的效益。有些研究結果證實乾針治療能增加血流量，促進新的血管生成，並且可以提升葡萄糖的新陳代謝，這些都能加速復健的進程。毫無疑問地，不久後我們將會看到更多有關這項工具的研究發表和應用。你可以在www.structureandfunction.net的網站上找到更多乾針的相關資訊。

作者：蘇．法松(Sue Falsone) 譯者：張雅婷、黃昱倫 出版社：臉譜 書系：生活風格 出版日期：2020-04-07 ISBN：9789862358276 城邦書號：FJ1068 規格：平裝 / 單色 / 400頁 / 19cm×24cm