面對AI人工智慧、物聯網IoT、工業4.0的升級挑戰 TOYOTA豐田管理學再進化！ 貫徹及時化、自働化、零庫存的絕祕核心！ 瞬息巨變的全球化時代，計畫總趕不上變化， 「變化點管理」讓你做出最佳因應！ ★對抗蝴蝶效應，應變力就是決勝力！ 商場如戰場，總是變幻莫測。正如「蝴蝶效應」所言，太平洋一端的任一微小變化，都可能造成彼岸的巨大風暴。 企業經營無時無刻都得面對自然或人為的變化，比如2017年的815全台大停電，造成諸多商家企業的不便與損失，而一切起因竟只是包商員工誤觸開關、這樣微不足道的人為疏失所致。 更遑論台灣受限於地理環境，經常得面對風災、地震等天然災害，若能做好完善的「變化點管理」，才能夠做出最佳決策，將損害降至最低，甚至轉敗為勝！ ★全球物聯網供應鏈，「微變化」牽動企業全局 全球化已是當今無可避免的現實，工業4.0與物聯網的浪潮更是方興未艾，各家企業無不致力於全球布局，不論是與產品生命週期相關的企劃、開發到回收、報廢的「工程鏈」層面，以及與直接製造有關的原料、零件到物流、銷售等「供應鏈」層面，甚至是銷售市場、客戶服務等，都勢必散布於不同國家或地區，並深受在地自然的氣候、天災，以及人為的政治、經濟、文化等種種因素的影響。 這些難以預料與不願發生的「異常狀態」，是企業最感棘手的課題，甚者還會發生難以處理的「連鎖反應」，導致巨大損失。在如此情況下，如何讓自己的生產線擁有對抗異常狀態的能力，做到「品質管理」甚至「品質保證」，自然就成為企業決勝的核心；而其中關鍵，就在於企業能否做好「變化點」管理！ 其實變化點來源大致有二，人們卻往往只注意到其一──「無意圖的變化」，像是天災或人為疏失等，皆是管理上無意使之改變、卻仍然發生的變化；也因為無意改變，所以人們對此反而謹慎提防。至於變化點來源之二──「有意圖的變化」，也就是為了改善作業流程或工作環境等，在管理上有意使之改變後、其後續引發的變化。由於有意改變，所以後續有什麼變化也都不奇怪，因此總是被人忽略。 ★以前出問題，頂多賠全國；現在出問題，就要賠全球 1982年，美國知名藥廠嬌生公司的主力產品──止痛藥泰諾（Tylenol），遭遇惡意下毒事件，在確定消息真假之前，嬌生公司毅然決定不惜成本，即刻回收共3100萬盒藥品。此舉讓原本陷入恐慌的顧客大感安心，對嬌生的信賴與評價，比事發前還要高。泰諾也在重新包裝上市的三個月後，再次取得全美95%的超高市占率。至今，嬌生公司仍是全美最受尊崇的企業之一。 反觀2014年的高田氣囊事件，當時全球最大安全氣囊製造商高田公司，遭爆出產品有致命瑕疵，還一度隱瞞問題，造成多人傷亡。接踵而來的1600萬車次的全球召修、相關訴訟、賠償與罰款，讓公司負債上兆，商譽付諸東流，和合作廠商關係決裂。最終只能宣布破產，慘遭併購；苦心經營的成果，拱手讓人。 同樣是危及顧客性命的品質管理危機，但採取的措施不同，最終形成了天差地別的結果，這不只是品管決策的差異而已，時代的變化也帶來了決定性的影響。當產業邁向全球化，規模變大，利潤變大，因品質問題導致的風險與代價也跟著變大。高田公司萬萬沒想到，只是一開始沒掌握好產品材料的變化點，而後竟然就在一連串的連鎖反應與錯誤決策下，讓自家近百年的品牌，走入歷史。 ★作者親授30年豐田經驗，表格立即運用，圖解輕鬆上手 為徹底掌握生產線上的變化點，產出更精密、更創新、更有競爭力的產品，過去為人熟知的4M分析，已無法滿足當今產業需求。唯有5M1E──人、機械、材料、方法、測量、環境，通盤掌握，才能對產品品質，做到最入微的分析。 本書融會作者在豐田集團旗下34年來的管理經驗，從實務角度出發，為有志於拓展國際業務、困擾於品質管理的讀者，深度剖析品質管理的訣竅，揭露豐田模式的絕祕核心！書中不只提供品管7大手法──魚骨圖、排列圖、管制圖、直方圖、散布圖、查檢表、層別法──最淺顯易懂的使用方法，更結合生產現場的智慧，用實例說明如何解讀圖表，讓變化點一目了然。 ★QC 7大手法的活用祕訣大公開： ►►魚骨圖+5M1E，完全掌握變化點 將人、機械、材料、方法、測量、環境視為主要要因，填入魚骨圖並進一步分析，就能看清生產現場的各種變化點！ ►►排列圖+不良品箱，異常及時可視化 運用有方塊隔間的不良品箱，將不同問題的不良品依種類分層排列，馬上就能發現各種不良的出現多寡，進而對症下藥！ ►►查檢表+直方圖，品質問題清晰可見 將產品尺寸查檢表的各尺寸資料筆數堆成直方圖的樣子，正常情況下應成常態分布；一旦脫離原本的鐘形圖樣，就代表生產過程中出現問題！ ►►散布圖+層別法，找出問題真正源頭 當某項材料強度出現問題，又同時有A、B兩家供應商時，就用散布圖分析材料強度與成分的關係，搭配層別法將兩家廠商資料交叉比對，問題源頭就無所遁形！ 本書特色 ★豐田流嫡傳心法！從實務角度出發，作者親授在豐田集團DENSO公司的34年管理經驗。 ★品管圖表大解密！用最淺顯易懂的圖解方式，為你講解品管七大手法的活用訣竅。 ★附5M1E檢核表！120項微不可察、卻不可不察的可能變化點，現在就為自家生產現場體檢一下！ 名人推薦 專文推薦 呂正華／經濟部工業局長 吳英志／聯華電子公司前副總經理兼TQM主任委員、國家品質獎評審小組委員 專業推薦 簡禎富／清華講座教授、科技部工業工程與管理學門召集人

推薦序1 洞悉變化點，臺灣產業再升級──呂正華／經濟部工業局局長 推薦序2 變化點，就是企業的關鍵時刻──吳英志／聯華電子公司前副總經理兼TQM主任委員 前言 為什麼採用變化點管理是當務之急？ 第一章 全球化時代，企業面臨新挑戰 1產線轉移！你，失去了什麼？ ►變化無可避免 2品質問題，就是經營問題 ►變化即是風險 3品質保證要「不擇手段」 ►檢查再努力，不良就是不良 ►品質保證的祕密本質 4變更管理 VS. 變化點管理 ►問題已知或可知──變更管理 ►問題未知或不可知──變化點管理 5生產現場的使命 ►利潤重要還是人命重要？ ►品質變化的連鎖反應 ►能看見，才能管理 ►變化點的模樣 第二章 可視化思維，變化點無所遁形 1打造能洞察變化點的生產環境 ►5M1E，掌握要因 ►5M1E與魚骨圖的絕妙組合 ►60種常見變化點 ►要面子，不如要品質 ►知道，卻總是做半套的5S ►標準化，是改善的開始 ►可視化工具的設計思維 ►未卜先知，就靠「跡近錯失」 ►沉默，沒有防呆機制 2變化點的「可視化」工具 ►「可視化」的基本思路 ►可視化工具之首──安燈系統 ►低科技卻意外好用──變化點管理板 ►實物構圖，生產現場的智慧 ►「Xbar-R管制圖」發揮威力的條件 ►「Xbar-R管制圖」的判讀關鍵 ►全數檢查的慣性陷阱 ►抽樣檢查的思維誤區 ►即時反饋，品質資訊不斷鏈 第三章 對抗變化點，品質管理有訣竅 1微不可察的5M1E變化點及其對策 ►MAN──該注意的，是你信任的人 ►MACHINE──惡意操作，變化點赫然現形 ►MATERIAL──小零件不對，害到整條生產線 ►METHOD──其實人不是問題，方法才是 ►MEASUREMENT──不疑處有疑，精密再升級 ►ENVIRONMENT──天氣多變化，管理有方法 2打破砂鍋問到底──五問法 ►結合品管工具，五問分析更徹底 3實事求是，掌握原則──五項主義 ►看穿統計的謊言 ►突破感知的限制 4圖像化品管利器──品管七大手法 ►一加一大於二的圖表魔術 5回顧過去，展望未來──品質改善歷程 ►「問題就在變化點」的典範 6不良批次「零流出」 ►不良品流動，從何找起有技巧 第四章 觀念昇華，技術變成文化 1過時的經驗，無法保障未來 ►讓生產線「做不出壞東西」 2SOP只是形式，概念才是重點 ►標準化＝知識普及＋設立道具 3專業賦權，人才不假外求 ►PDCA循環，化被動為主動 4環境造就個性，合作才有願景 ►培養「不怕變化的勇氣」 第五章 品管溯源，「多算勝，少算不勝」 1確保品質的「七武器」 ►創造附加價值的幕後功臣 2與未知的對弈──失效模式及影響分析 ►走一步，要看到後三步 ►組織共同參與，對策預擬更犀利 3企業不傳之祕──品管工程圖 ►不能帶出公司的生產機密 ►即時改訂，掌握變化週期 4豐田管理核心──品質保證網絡 ►顧客滿意才是「品質保證」 ►資訊同步化，變化點難逃羅網 附錄 決策前的沙盤推演──變更管理 附錄1 初期流動管理 附錄2 失效模式設計審查 附錄3 ISO 9001的價值 特別附錄 變化點管理檢核表 後記 主要參考文獻

推薦序1 洞悉變化點，臺灣產業再升級 呂正華（經濟部工業局局長） 　　臺灣素來以高科技製造業聞名世界，在全球供應鏈中有著舉足輕重的地位。但隨著網路時代的到來，近十年來產業變化之快，可謂前所未見。為因應大數據、物聯網與人工智慧等新興科技的發展，加速臺灣的產業升級，已迫在眉睫。 　　然而產業的升級不可能一蹴而就，不論技術面或管理面的經驗，皆需一步一腳印的累積；與此同時，國際貿易局勢又複雜多變，令人頭疼不已。面對生產線與商場競爭上種種難以預料的「變化點」，想必許多有意邁向全球的中小企業，都難免手足無措。值得慶幸的是，此次方言文化出版的《【超圖解】變化點管理》，正好提供了系統化的應對方案。 　　本書作者原嶋茂，在豐田集團子公司、也是全球第二大的汽車零件供應商Denso（日本電裝），從事生產技術工作達三十四年。書中融會他豐富的從業經驗，為讀者從實務角度，講述豐田模式針對「變化點」的管理與因應措施，值得推薦給有志於拓展國際業務卻又困擾於品質管理的企業中堅。 　　工業局自二○一六年來，就持續推動「五加二」產業創新計畫，致力於臺灣的產業升級及結構轉型。期許讀者在讀完本書之後，不只對未來的變化與生產現場的管理能多一套工具、多一分信心，在企業經營的成績上，也能有長足的進步與永續的發展。 推薦序2 變化點，就是企業的關鍵時刻 吳英志 （聯華電子公司 前副總經理兼TQM主任委員 品質學會經營品質委員會 主任委員 AQM品質經理人協會 理事長 國家品質獎 評審小組委員） 　　大環境一直在變化，意想不到的情況層出不窮，這是每一位企業經理人都要面對的挑戰。不論你今天遇到的是「黑天鵝」還是「灰犀牛」，若是能在關鍵的「變化點」上做好管理，不但能夠預防異常事故的發生、提升應變的能力、降低因變化連帶引發的風險，更有助於企業在轉彎搶跑道時領先競爭對手。 　　臺灣以製造業起家，製造業者所要面對的「變化點」，正如同服務業者強調的「關鍵時刻」（The Moment Of Truth），分秒必爭，有時甚至決定企業的成敗。那麼該如何做好這方面的管理呢？《【超圖解】變化點管理》為讀者做出了解答。正所謂「管理靠制度，制度靠表單」，本書用淺顯易懂的圖解配合表單，幫助讀者理解變化點管理的原則與實務，是一本對製造業者非常實用的書籍，在此推薦給大家。 前言 為什麼採用變化點管理是當務之急？ 原嶋茂 　　我在汽車零件廠商從事生產系統開發，足足三十四年。當初一進公司，馬上就被派到生產現場實習了三個半月，讓我印象深刻。派駐總公司後，剛開始還無法實際體會到分派單位（生產技術部）的工作，和公司的營業額、利潤有什麼關係；只是不管在做什麼，腦海中都會不斷浮現製造著產品的生產現場。 　　不過我想應該沒有什麼地方，能比生產現場更讓人直接看清成本了。公司是賺錢還是虧錢，即使像我這樣的新人也都能一目了然。 　　雖然如此，我在分派單位負責的第一份工作，結果仍不如預期。我所企劃的全自動裝配線，發生許多棘手的故障問題，給生產現場帶來極大的麻煩。棘手的可不只是故障率高而已，儘管幾乎所有問題都能用手動方式解決，但因為多種產品混流生產的緣故，零件的替換和組裝方式都需要特別小心。換言之，這是一條難以進行品質管理的裝配線。 　　這次痛苦而寶貴的經驗，被我活用在之後的工作上。後來顧及品質管理的生產系統，不只明顯滿足顧客需求，也能有效確保利潤。 　　不過，新的生產系統馬上就面臨到新的課題，那就是汽車零件事業的大幅度海外拓展。在國外製造，有許多地方跟日本國內不同；在國內確立的技術和機制，無法直接搬到國外使用。而在品質管理上，需要管理的項目有所增加，各個項目的變動幅度也很大，要確保品質變得十分困難。 　　除此之外，為防止國內的產業空洞化，汽車零件以外的事業化主題也增加了。這些新事業的生產線就算在國內，生產技術和過去的汽車零件仍有著很大差異，跟在國外設廠沒什麼不同，過去確立的技術、機制與品質管理都派不上用場。種種困難，我在生產現場都曾親身體會。 　　在公司內累積如此經驗的同時，我也透過跨業交流得知，許多製造業在進軍海外和拓展事業時，都面臨到相同的問題。 　　後來應該是IT產業的急遽進化和網路普及的關係吧。所有的製造業─從大企業到中小企業─都走上了國際舞臺，進入全球競爭的時代。 　　與此同時，隨著物聯網和工業4.0的拓展，全球的生產現場也被串聯起來。串聯固然有益，卻也使生產現場無論身在何方，都會受到其他國家的政治、經濟、文化、紛爭、事件、事故甚至天災等情況影響。不難想見，這些都會成為直接或間接的變化點，對產品的品質帶來衝擊。 　　對生產現場而言，全球化時代，正是變化點出現得又多又快的時代。 　　身處這個時代，我們更應該要重新學習、進而強化日本製造業長年培育出的競爭力之一─「變化點管理」，以求建立能應對所有變化的強韌製造體系，讓生產現場擁有盈利能力。我盡可能地以生產現場的觀點整理出書中的內容，希望本書能成為各位讀者進一步學習的契機。

◆變化無可避免 現在還強調「全球化時代」的到來，可能會惹人笑話吧；然而製造業的全球化，確實正如火如荼地進行著。 即使是現今只在國內生產的公司，未來應該也會開始跟國外接觸。 就算原本只是國內廠商的上游供應商，也會因為下游客戶想製作銷往國外的產品，而在不知不覺間改變交貨產品的規格。如果客戶直接變成國外廠商，產品本身自然也會有所改變。 此外，倘若零件和材料轉由從國外進口，生產現場的收貨檢查勢必得更加嚴格，甚至可能要調整加工條件。原物料供應的時間拉長，也就加深了管理日程的難度，所以生產現場的前置時間必須縮短。簽約時若不注意這些細節，就可能突然面臨貨源短缺的窘境。 只要任一生產環節設在國外，一切都會改變，而且不改變，就無法達成進軍國外的目的。 舉例來說，如果進軍新興國家，由於當地自動化程度尚低，生產現場的手工作業就會增加。作業人員的宗教、風俗、習慣都與國內不同，不管教導什麼，都得充分說明原因，好讓對方理解。有時也會遇到如【圖表1-1-1】般，連5S（整理、整頓、清掃、清潔、素養。詳情請參P.54）都做不到的 供應商；為了確保合格的當地供應率，可能還必須將自家公司內的熟練作業人員，派駐到國外的生產現場進行指導。 就像上述這樣，在現在這個時代，生產現場發生極大的變化，也不是什麼奇怪的事。 話雖如此，對於全球化發展所引起的變化，公司想必也已做好心理準備，可以提前展開規劃；所以與其說是「變化」，不如說是「變更」可能更適切。以業務過程來說，企劃、開發、設計與生產準備階段，都很重要。在確定目的之後，應該預測「變更」可能造成的所有課題，並進一步準備好對策。 雖然說這是上游的工作，但生產現場也不能被動地乾等。一個重大的「變更」會產生許多細小的「變化」，甚至讓人難以察覺。有時就得仰賴生產現場裡「專家中的專家」表達意見，他們不僅能察覺其中的小變化，也知道處理的技術和機制。這些外行人可能看不出來的變化，其實會對產品品質帶來很大的影響，所以在生產現場盡早做好準備是十分重要的。 ◆能看見，才能管理 一般來說，產品的製程不只一道，而是需要經過好幾道製程才能完成。從供應鏈的角度思考，從原料到產品交給顧客之前的保管和物流等，全都是製程。 我們不知道變化會在漫長製程的哪個地方發生。在生產現場發現的變化點，追本溯源後可能會發現原因在非常上游的地方。此外，在生產現場發現的變化點也有可能影響到非常下游的地方，引起新的變化點。 是的，變化點是有可能連鎖發生的。在生產現場發現的變化點可能是某個變化點的結果，同時也有可能成為下一個變化點的要因。請各位牢牢記住：在生產現場發現的變化點有要因類和結果類這兩種分類。不然的話，就會在狹小的範圍內探究原因、擬定問題對策，進而導致慢性不良或嚴重的品質問題。 發現變化點，是變化點管理的基礎，但為什麼要發現變化點呢？目的就在於防止不良問題發生。預先防範的對策形形色色，例如調整加工條件等；可是，只要察覺問題發生，就不能放著不處理。比如產出了不良品，就要報廢，不管怎麼樣都不能流到後面的製程──這樣就處理妥當了嗎？不，遠遠不夠。如果處理到此結束，那就只是品質檢查，稱不上是變化點管理。變化點管理的問題處理，還包含了找出真正的原因和擬定對策，這些反而更重要。另外，還得調查會不會影響到後面的製程。 然而，找出真正的原因和調查影響範圍，都無法馬上完成，所以必須進行暫時的適當處理─包含停線、通知前後製程、確認所有流動品。同時完成多項任務，是生產現場的宿命；熟諳現實情況，是生產現場的責任。 等到找出真正原因，結束調查影響範圍之後，還得防止再次發生。理想狀況是建立永遠不再發生問題的長久對策，但現實層面上會有成本和技術等問題，通常會運用防呆機制或作業標準化、教育訓練等來防止問題的再次發生。 如【圖表1-5-3】所示，變化點管理的目標，是針對要因類、結果類這兩類變化點進行管理，為防止問題發生而找出變化點，或是在問題發生後進行處置（包含找出真正的原因和調查影響範圍）。最後，還要防止再次發生，這就是變化點管理的具體目標。 ◆沉默，沒有防呆機制 就算準備好便於發現變化點的規則或道具，如果發現變化點的作業人員不說，那這一切就失去了意義。然而，現實生活中確實有發生這種事的可能；面對這樣的沉默，是沒有專用的防呆機制的。 在什麼樣的情況下，作業人員會不報告自己發現的變化點呢？ 比方說：其實該向某位主管報告，但是主管太忙，常常不在，在的時候也很難啟齒。或者這位主管很嚴格，會要求確切說明，雖然不到職權騷擾的地步，但還是讓人很難開口。又或者作業人員不擅長寫文章，然而一旦要呈報問題就得填寫文件（變化點跡近錯失紀錄表等），他並不想寫。也可能他害怕因為停下手邊工作去報告而被追究責任，甚至擔心自己被視為造成變化點的原因。 在職場當中，要是被同事排擠，就算要公事公辦，也很難告訴同事吧。 這不只限於變化點管理，無話不說的職場風氣，對團隊工作的職場來說是極其重要的。即使為了發現變化點而接連導入規定和道具，如果沒有無話不說的職場風氣，也是白費。相反的，如果有無話不說的職場風氣，就算利於發現變化點的規則或道具不充分，也能靠作業人員的經驗、感官與團隊合作帶來一定程度的彌補。 那麼，該如何實現無話不說的職場風氣呢？說實話，這就是現場管理人員的責任了。 一般來說，領導者的三大條件是「專業能力」、「管理能力」、「個人素質」。「專業能力」是指該組織之工作所需的技術，技能、技巧、知識、證照等。「管理能力」是指領導者管理人、物、金錢等公司交到自己手上之資源的能力。「個人素質」是指能促使組織成員及所有相關人物行動的個性、人格、思想、態度、行動等（就算這個人說的話沒道理）。 職場風氣是不是無話不說，特別取決於現場管理人員的「個人素質」中的態度與行動。必須從平常開始注意，不要輕視現場、優柔寡斷、逃避責任。為此不宜被動，平時就應該採取主動的態度和行動才行。 例如，在作業人員來報告自己引發的變化點時，要稱讚對方。把在朝會和夕會報告變化點當成日常業務，並表揚優秀的發現。對於不太報告的作業人員則要主動關心，消除障礙。反過來說，對於發現了一大堆潛在、卻沒造成實質傷害之變化點的員工，也要保護對方不被說成「放羊的孩子」。 為了提升基本的組織內部溝通（互相瞭解、團隊合作），從公司內的活動（面談、品管圈、職場對抗競賽等）到公司外的活動（志工活動、員工旅行、聚會等）都必須帶頭採取行動，好讓所有人都參與、樂在其中。 ◆可視化工具之首──安燈系統 讓變化點可視化的工具之首，當然就是安燈系統了。 【圖表2-2-2 (1)】是傳統的安燈系統圖。這張圖的安燈系統不只顯示了各設備（製程）的狀態（正常運作、需供給材料、異常停機），還有每個當下的生績和運作效率。雖然本書主要說明的是要因類的變化點，不過透過安燈系統，各位也能觀察到生產線或設備的結果類變化點。 自動化生產線和手工作業生產線都會使用安燈系統。多半是吊在天花板上，好讓人不管在什麼位置都能看見。要是被配線、配管、導管擋住，就不算是可視化工具了。 如今的安燈系統也採用了大型螢幕之類的設備而有所進化，不過在設備台數很多，或是生產線規模很小的時候，大多都是在每個設備（製程）設置信號塔。信號塔可以利用燈的顏色和閃燈方式，並搭配聲音的組合，來增加信號呈現的種類；但要是太複雜的話，反而會走上與可視化相反的路。此外，至少在同一間工廠、同一棟建築物內，信號的種類必須進行標準化。 在此介紹一下TOYOTA汽車的裝配線，和安燈系統一起使用的拉繩開關，供各位參考。 拉繩開關如【圖表2-2-2 (2)】所示，是在裝配線的兩邊拉起像曬衣繩一般的線。當裝配作業人員發現異常（變化點），就毫不猶豫地拉下拉繩開關。導入該系統時，就能讓全線的輸送帶立刻停止。這是TOYOTA生產方式的二大支柱「Just-In-Time和自働化」之一的自働化，也就是不讓不良品流到後段製程的手法。 近年來由於品質已經提升，所以一定區域內的輸送帶還是會繼續轉動。在這期間，被叫來的現場監督人員等會做出適當的判斷，完成處理。如果有超過這個程度的異常，輸送帶當然還是會全線停止。 安燈系統和拉繩開關教導了我們很重要的事，那就是──「變化點應該要即時管理」。人們常用活的東西（生物）來舉例，變化點也是活的，放著不管可能會變回原樣，之後看統整好的平均值也不會發現。為了找出真正的原因，擬定根本對策，希望能在變化點產生的瞬間發現它。從這個角度來看，安燈系統和拉繩開關都可說是非常優秀的工具。