內容簡介

《基因：人類最親密的歷史》辛達塔・穆克吉、《理想的告別》安・紐曼與普立茲獎得主艾倫・古德曼（Ellen Goodman）等人，口碑推薦！ 　　死亡的原因、地點、時間及過程，都已和幾十年前截然不同。死亡的形貌幡然轉變，我們對它的了解也需從頭來過。海德・沃瑞棋醫師承繼醫界對生命與臨終的思索，本書企圖心直逼努蘭經典之作《死亡的臉》，刻劃細膩不遜葛文德《凝視死亡》，從從細胞之死到死亡的本質定義談起，內容涵蓋死亡的生理機制、死亡社會學、拒絕心肺復甦術（DNR）議題、腦死與心臟死（死亡定義）、死亡與宗教、重症照顧者的重負、代理人問題、安樂死／自殺／醫師協助自殺、死亡與社群媒體等議題。　　除了自身臨床服務時的遭遇，作者還以寫論文的精神去經營各章，因此有不少相關數據的蒐集與解讀，比如全球最早安樂死入法的地方，推行的影響與原本的預期有何落差，這結果又意味著什麼？全書內容含括社會、宗教、財務、地理及醫學研究，對於現今我們人生最後一段路的樣貌，如何被各種風潮和事件改變，這本書提供了扎實豐富的回答。 本書特色 　　（1）涵蓋死亡的生理機制、死亡社會學、DNR議題、死亡定義、重症照顧者的重負、醫療代理人、安樂死／自殺／醫師協助自殺、死亡與社群媒體等議題，為目前台灣書市此面向書籍中最為全面者。　　（2）結合臨床醫療遭遇、判例分析、嚴謹統計數據與學術論述，跨演化生物學、醫學、社會學、認知心理學、歷史學、人類學…等諸多學科觀點。　　（3）各章內容提示請參閱下方的「目錄」引文。 名人推薦　　●台灣推薦者 　　○楊育正，台灣安寧照顧基金會董事長，馬偕紀念醫院資深主治醫師　　○余尚儒，台灣在宅醫療學會理事長　　○吳佳璇，精神科醫師、作家　　○魏書娥，南華大學生死學系副教授　　○白明奇，成功大學神經學教授、老年學研究所所長　　○釋昭慧，玄奘大學宗教與文化學系系主任　　○郭慧娟，「死亡咖啡館」講座推行人　　○許禮安，高雄市張啓華文化藝術基金會執行長，台灣安寧照顧協會理事　　○朱為民，老年醫學、安寧緩和專科醫師 各界好評 　　「文字優雅之中帶著一抹感傷，掩卷久久不能自已。全書醫者之心溢於言表，流露關懷之餘不失冷靜思索，文筆優美，敘事流暢，病例、數據信手捻來，巧妙地將醫學倫理、文學與科學冶於一爐。死亡議題極其複雜，沃瑞棋卻成功鋪陳出人性脈絡，並對死亡在現代社會裡的變化提出深刻洞察。」——辛達塔・穆克吉（Siddhartha Mukherjee），暢銷書《基因：人類最親密的歷史》和《萬病之王》的作者　　「海德・沃瑞棋醫師堪稱當代維吉爾，引領我們走過複雜而混亂的現代死亡之旅。他聰慧過人，思考深刻，卻又謙虛誠懇，一步步揭開CPR、DNR、腦死和怠速代號的奧祕。他也點出一個奇怪的現象：在大多數醫院裡，死亡都是由最年輕、最缺乏經驗的醫生處理。最重要的是，沃瑞棋醫師諄諄善誘，再次提醒我們顛簸不破的道理：在人生盡頭，與親人同在、與知交同在、與清明同在，才是最重要的事，不論現在或未來都是如此。」——安娜・萊斯曼（Anna Reisman）醫師，耶魯醫學院醫學人文計畫主持人　　「沃瑞棋對人類死亡的歷史作了詳盡而豐富的研究，在此同時，他也完全沒忽略死亡在今天的幾個主要特點——否認、不平等、過度治療和機構化。在人口逐漸老化的此刻，醫療技術的快速進展持續改變健康照顧的樣貌，而醫生就是我們最好的探路者和引路人。沃瑞棋這本書內容豐富、全面而完整，是死亡議題不可或缺的經典之作。」——安・紐曼（Ann Neumann），《理想的告別》作者　　「面對死亡是所有人最終的學習，讓人學習謙卑和愛，然而每人只有一次機會，不能重來。沃瑞棋醫師此書以當代社會、醫療的眼光描繪死亡，給人提早學習面對的機會。」——楊育正教授，台灣安寧照顧基金會董事長馬偕紀念醫院資深主治醫師　　「內容相當考據，是一本有深度、認真思考死亡的好書，非常適合成為「醫學教育」，「生死教育」的參考讀物，對於從事相關工作的人，尤能擴大他們對於死亡的認識與想像。」——台灣在宅醫療學會理事長余尚儒　　「本書主要根據地區醫院住院醫師的臨床服務經驗，卻能橫跨演化生物學、醫學、社會學、認知心理學、歷史學、人類學……等學科觀點，交織學術論述、判例分析與臨床故事，還原社會情境與歷史脈絡進行詮釋，關照臨床場域的移民文化衝擊，以及醫學與宗教／靈性的藕斷絲連，是引人入勝的書寫方式，對昆蘭案的社會影響和臨終照顧議題的評論尤其發人深省。」——魏書娥，南華大學生死學系副教授　　「海德・沃瑞棋以科學家的冷靜之眼、醫生的人道心腸，細心檢視死亡在現代社會的樣貌，歷史、解剖學和公共政策在他精湛的敘事中合而為一。對於如何好好活到人生最後一刻，這本書提供了溫暖而全面的指引。」——艾倫・古德曼（Ellen Goodman），普立茲獎得主，專欄作家，《我懂你的意思》和《存參》（Paper Trail）作者　　「我現在的主要工作是『安寧療護與生死學』的社會教育，總覺得大眾對於臨終關懷與安寧療護的常識極度缺乏，閱讀這本書可以對照台灣民眾的社會觀念。死亡在日常生活中從四面八方包圍著我們，『死』不是『生』的反義詞，而生與死是一條連續線。」——許禮安，高雄市張啓華文化藝術基金會執行長，台灣安寧照顧協會理事　　「一本內容充實、反省深刻的好書，巧妙融合歷史事實、統計數據及人文關懷，並展現極為傑出的敘事技巧。主題豐富精彩，我讀得津津有味，幾乎忘了它的主題是死亡。非常感謝沃瑞棋醫師送給讀者這麼好的禮物，一本深具啟發的好書！它的確是難得之作，我非常喜歡，也推薦大家閱讀。」——桑吉夫・邱普拉（Sanjiv Chopra），哈佛醫學院醫學教授　　「沃瑞棋研究扎實，除適時補充親身經歷的故事之外，對文學、神學、統計數據、法學理論及科學知識亦信手捻來。文詞誠摯動人，佐證資料充足，全書深具說服力⋯⋯真誠而全面地檢視了這個常被忽視的課題。沃瑞棋學養豐富，言詞懇切，本書誠為認識死亡議題不可或缺之作。書中對於死亡的跨學科研究十分出色，作者對於該如何增進（而非迴避）死亡議題亦深具洞見。文字曉暢易讀，資訊新穎即時。」——《書架情報網》　　「從最微觀的細胞之死，到生命與死亡的哲學大哉問，海德・沃瑞棋邀請讀者一同思索死亡與臨終的寓意與事實。沃瑞棋帶領我們穿越現代死亡的『醫療化』，重探我們似乎已經遺失的深厚人性。他的文筆、聰慧、勇氣與謙虛，造就出這本不可多得的好書。這本書內容豐富，筆觸優美，我讀得欲罷不能。」——艾娃・約瑟夫（Eve Joseph），《夾縫之間》（In the Slender Margin）作者　　「兼具史家的好奇、醫師的透澈與詩人的靈魂，海德・沃瑞棋為今日死亡繪出一幅驚人的畫像。現代社會企圖解開痛苦之謎，但諷刺的是，這項探索撞上我們內心深處最古老的恐懼。沃瑞棋醫師冷靜爬梳，揭開科學如何改變了我們對死亡的理解，但在此同時，他也謙卑接受我們無法克服死亡的基本事實，同時坦誠接受：在死亡面前，我們只是凡人。」——拉斐爾・康柏（Rafael Campo）醫師，哈佛醫學院助理教授，著有《另類醫學》（Alternative Medicine）　　「既冷靜剖析細胞與身體之死的已知與未知，也敏銳掌握臨終議題的文化變遷，例如病患開始在社群媒體上貼文，公開分享自己的最後一段路。沃瑞棋以深具同情的筆調記下他所見證的故事，娓娓道出現代社會裡的人如何面對死亡。」——《科學人》　　「身為心臟科醫師，海德・沃瑞棋日日與死亡交手，時時見證喪親之慟，也因此能細膩觀察近年臨終照顧的變化。他的成果相當豐碩，小至細胞之死，大至死亡對社會的衝擊，都在一個個重症案例、醫學軼事和科學事實間串聯起來。」——《自然》　　「醫學進展已然挪移生與死的界線，同時為醫師和病患帶來極具爭議的問題。在《二十一世紀生死課》中，沃瑞棋醫師不但精心探究這些議題，也為醫學史補充了生死邊緣的可貴記錄，這些故事縱然讓人時而不安，時而困惑，卻也發人省思，深具啟發意義。」——《今日心理學》　　「沒有議題像死亡這樣人人在意——卻也人人不安。想了解這個諱莫如深的課題，海德・沃瑞棋的這本書是必讀之作，他清晰地點出死亡對當前美國的意義，也勸告我們追求更合理也更溫和的結局。」——丹妮耶蕾・歐弗里（Danielle Ofri）醫師，藥學博士，著有《病人說的是什麼，醫生又聽見什麼》（What Patients Say, What Doctors Hear）。　　「我相信每一個人都能從這本書獲益。沃瑞棋醫師兼具智慧、熱情與研究精神，為人生在世最陰暗的議題帶來光亮。這本書內容廣博如百科全書，每一頁都充滿啟發。」——史蒂芬・奇爾南（Stephen P. Kiernan），著有《最後的權利》（Last Rights）和《蜂鳥》（The Hummingbird）　　「這本書訴說的故事無比精彩：我們向來以為生死之別清楚簡單，為什麼它現在變得這麼複雜、又這麼重要？儘管這項問題充滿挑戰，海德・沃瑞棋仍勇往直前，以清晰、幽默、知性而熱情的態度娓娓道來。我非常喜歡這本書。」——丹尼爾・華勒斯（Daniel Wallace），《大智若魚》（Big Fish）作者　　「死亡，並不是生的反面，死亡是生命的一部分。透過認識死亡，我們更知道如何好好生活。誠摯推薦這本書。」——朱為民，老年醫學、安寧緩和專科醫師　　「內容廣博，筆調輕快，娓娓道來死亡與現代醫學的歷史與相互影響，讀來欲罷不能。」——凱蒂・巴特勒（Katy Butler），暢銷書《偽善的醫療》（Knocking on Heaven’s Door）作者

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謝詞我的病人躺在床上進入彌留，他的家人都圍在身邊。我是房裡年紀最輕的一個，但每個人都望著我等我發話。他們的人生閱歷遠勝於我，但對於死亡，他們所知有限。為了他們，為了無數容我陪伴度過生命中最痛苦的時刻的人，為了我自己，也為了其他醫護人員，但願這本書能讓我們更有準備，更知道如何幫助他們。但願它好好講出了一個故事——一個我們時代無比重要的故事。 第一章細胞之死 生醫的進展，使我們對死亡的認知在上個世紀經歷了劇烈演進。目前已知細胞的死亡機制主要有三：凋亡、壞死，以及自噬；三者都有重要的形上意涵。細胞和我們一樣抗拒老化，但損害已難以彌補時，它們更懂得審時度勢，汰舊換新以延續生命；細胞層次的「長生不死」就是癌症。促成死亡的許多機制，對維繫生命也同樣不可或缺，對個體來說是如此，對整個生態系來說也是。我們與老化、疾病與死亡的對抗，帶來的後果就跟細胞企圖不死一樣，它們已深深撼動了經濟與社會結構。 第二章抗死延生的戰爭 一八五〇年代之後，隨著細菌感染知識的增長、公衛系統的建立，以及麻醉與疫苗技術的發展，死亡的神祕色彩逐漸淡去，醫學終於成了一門科學，它澈底顛覆了人類的經驗，目前看來也不會走上回頭路。世界各地的預期壽命已長足增加，我們與慢性病共存的失能歲月卻也逐漸拉長。現在，美國人大多是被慢性疾病一點一滴磨蝕殆盡——大多數慢性病恐怕不是因為醫學未能阻擋死亡，反而是因為醫學防守得太成功。人瑞是現今全球成長最快速的年齡組，這個現象也引起一些相當有趣的演化課題。 第三章死亡今何在 如今安逝於自家臥榻已是難得的福份。死亡「醫院化」是大多數工業化經濟體的普遍現象，這已被世界衛生組織和聯合國列為重要問題。這種趨勢的成因複雜，涵蓋經濟、社會、人口、環境、心理等諸多層面，只有少數和醫學、健康或疾病本身有關。死於何處與疾病性質和失能部位有關，也深受婚姻狀態影響，另外醫療服務取得容易也是把雙刃劍。以往儘管死亡機構化的辯論進行得如火如荼，卻看不到病人和他們的觀點，如今在家去世的呼求和玉成其事的努力，漸漸在促進醫療品質的過程中發揮了重大作用。 第四章拒絕急救的一課 一九五〇年代，伊布森為了幫助小兒麻痺症患者呼吸，設計出一套人工呼吸器，他在醫學期刊發表這項成果後，全球醫院爭相仿效，它也成為加護病房照顧呼吸困難病患的標準程序。一九六〇年，庫文霍芬、裘德和尼克鮑克發表論文，一舉整合現代CPR的三項要點（供氧、體外去顫與按壓胸口），此後不僅急診醫療如虎添翼，連大多數人生命結束的方式都發生改變。然而，醫學固然強化了我們的生存能力，卻也開始侵犯人類死亡的權利。凱倫・安・昆蘭的父母為了讓醫師停止治療，提出訴訟，這件時代大案成了「死亡權」運動的先聲。 第五章重劃生死之界 心臟向來被視為生命之所繫，但新的技術進展（如呼吸器和心肺復甦術）嚴重挑戰死亡的定義。二十世紀上半葉，探索生命跡象的重心從心肺轉向大腦，但一九二〇年代漢斯・伯格記錄下人類第一份腦電波圖後幾十年，腦電波圖透露的生死線索始終無人能識。安慰劑效應研究先驅亨利・畢契爾曾撰文探討「無望恢復意識之病患」的倫理議題，論及死亡時間該怎麼訂，爾後受哈佛醫學院之邀成立委員會，該團隊發表的結論對死亡在社會、法律、醫學、哲學等各層面帶來深刻影響，並且讓「腦死」一詞舉世皆知，不過部分委員會成員與諾貝爾獎得主約瑟夫・默里都因「腦死」一詞可能引發爭議，表明反對…… 第六章當心跳停止 隨著麻醉技術和衛生條件有所進展，外科醫生獲得夢寐以求的珍寶——時間，爾後手術領域大幅拓展，連移植人體器官都不再是空中樓閣。這不僅顛覆自古以來的死亡概念，也迫使醫師重新思考該如何客觀地界定死亡，並面對隨之而來的倫理與法律後果。由於器官越是新鮮，移植手術就越可能成功，為了保障病人不受外科醫生覬覦，也為了防止死亡扭曲為器官爭奪戰，美國於一九六八年通過的《統一器官捐贈法》和後續修訂都明確宣告：只能從已經死亡的人身上取得器官（死後捐贈原則）。 第七章六合之外 雖然乍聽之下相當違反直覺，但死亡在過去難以預測，反倒使人更不懼死。如今在已開發國家，絕大多數人都能活到過去認定的高壽，於是人們也開始依照現代預期壽命規劃人生，這可能使現代人比以往任何時代的人更恐懼死亡。醫學在短短幾十年內迅速疏離化和世俗化，它促成的死亡生態變化，是人類比以前更恐懼死亡的另一原因。雖然年齡、性別、病情、種族和社經條件都會影響病人的決定，但宗教信仰往往一枝獨秀，獨立於其他因素而直接左右思考方向。若想化解對死亡的恐懼，變不能不談宗教與靈性追求的作用。 第八章照顧之擔 不過幾十年前，慢性病並不普遍，長期失能的人極少，照顧老人和臨終病人並不是什麼負擔。然而隨著平均壽命延長，會有越來越多人得陪伴至親走向苦候已久的死亡。根據美國的調查，五分之一的照顧者最後決定辭去工作，在志願照顧過程中耗盡大半積蓄的人則多達三分之一。在這段步步煎熬的過程中，照顧者逐漸化為「隱形患者」，但他們不在醫療機構業務範圍，其需求也常無人聞問。照顧者還必須面對另一大考驗：很多病人即使大限將至，仍不願好好談談臨終選擇。所幸已有越來越多人領悟：關於臨終選擇的對話，其實是大多數人一生中最重要的對話。 第九章斡旋死亡 「醫生，如果這是你媽媽，你會怎麼辦？」這是病人的至親能向醫師提出的最精明問題之一，卻也是最沒幫助的。設立醫療代理人制度的目的，正是希望能藉助他們對病患的認識，了解病人在個人、靈性、醫療、倫理等各個面向的偏好與價值觀，從而試著判斷病人在當前情境中可能作何選擇。代理人的立場之所以艱難，常常是因為病人自己都不曉得該怎麼處理將來的問題。代理人就像資源、情感與智慧的槓桿，集眾人之力推動醫療進程。只是每個家庭都不一樣，最能看出彼此分歧的時刻，莫過於協調其中一員該如何走完最後一程。 第十章家屬為何失措 醫師與病患家屬衝突是相對晚近的問題，從某個面向來看，它甚至堪稱病患自主與共同決定革命的最大成就。醫病之間種種扞格裡，很高比例的摩擦與應否採取維生治療有關。對於是否該讓病患接受更具「侵襲性」的治療，代理人傾向接受的比例是醫師的六倍，他們經常偏離自己的角色，不以病患的心願為己任，反而用自己認定的最佳利益和價值觀來下判斷。醫生熟悉倫理原則，理論上也應該更為客觀，但他們為什麼還是時常提油救火激化衝突呢？主要原因常常是溝通技巧不足。 第十一章死之慾 十九世紀之後，安樂死議題才從哲學家的講壇走向病榻，然而關於死亡權的論辯也摻入另一個邪惡得多的概念：殺人權。率先鼓吹積極安樂死的一直不是醫生，但當時醫界卻進行更敗壞世風的勾當——優生計畫。優生運動在二次戰後歸於沉寂，但這段歷史讓很多人一聽「安樂死」就想起「優生計畫」。於是，關於安樂死的論辯時常變成宣傳戰，一方不斷給安樂死扣上「優生」、「催命」的帽子，另一方則千方百計撕下安樂死的標籤。荷蘭是現代安樂死的聖地，該國幾十年來的研究與調查，讓我們有機會一探普遍接受安樂死的社會是什麼樣子，其經驗彌足珍貴。 第十二章拔插頭 一九九七年《尊嚴死法案》通過後，奧勒岡州衛生部持續進行調查，嚴謹收集數據，十六年後發現，當初的很多疑慮實屬多心。安樂死合法化後，臨終照顧反而更受重視，醫師也比以前更意識到自己對臨終病人的責任。現在，醫師已逐漸能把臨終過程處理得平和順暢，一大原因是：對安樂死等議題的關注，已逐漸轉向如何幫助病人好走。一九八九年四月，魯迪・里納瑞帶著手槍衝進兒童加護病房，想讓他受盡折磨的兒子獲得解脫。魯迪後來被以謀殺罪起訴，但在公眾輿論的法庭上卻成了英雄，他對提醒大眾臨終照顧議題重要性的貢獻，可能遠遠超過大多數生命倫理學家。像魯迪這般戲劇性的事件，在八〇年代晚期屢見不鮮，那是革命的年代，美國人起身反抗的，是能讓自己永生不死的機器。有位醫師的話精準點出了時代氛圍：「『維持生命』成了『延長死亡』，病人康復不了也死不成，他們成了科技的囚徒。」 第十三章＃上網談死 我們醫界的人總在嘗試新器具、新處置和新藥，對新溝通方式一直卻步不前，結果是：病人能徵詢醫生的唯一管道就是掛號求診，甚至等到病重了才被送進醫院。現在，大眾已開始用社群媒體和網路等全新工具，分享自己對死亡最私密的看法。雖然醫生私下也會使用社群媒體，但很少有人把新媒介用在工作上。不論怎麼評價數位連結對社交生活的影響，數位科技的確對臨終者具有潛在益處，醫界目前才剛剛開始感受到社群媒體的好處，也逐漸發現這種新媒介有益於協助末期病人。

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內文試閱

●摘自第四章〈拒絕急救的一課〉 　　　　醫療工作者歷時數百年、橫跨各大洲的苦心研究，在現代心肺復甦術（CPR）上集其大成，人類看待死亡的方式也從此改變。從許多層面來看，死亡終極、絕對的地位已被心肺復甦術撼動。在心肺復甦術出現之前，想救回溺水或失去生命跡象的人，最常用的方法之一是點燃菸草，再設法將煙灌入直腸。由於這種方法太常使用，甚至還獲得皇家人道協會（Royal Humane Society）背書。為妥善滿足營救溺水者之需，泰晤士河畔曾處處放置菸草灌腸器具，就如同今日公共場所都能找到心臟去顫器。在西方國家，這種作法一直持續到十九世紀。因此，當尼克鮑克等人在一九六〇年以簡馭繁，綜合供氧、電擊、按壓等三項復甦手段之後，不僅急診醫療如虎添翼，連大多數人生命結束的方式都發生改變。只不過，那篇論文的三位作者大概做夢也沒想到，他們的作品竟然會帶來翻天覆地的變化。　　　　心肺復甦術的大消息立刻傳遍世界，全球醫界為之轟動。一九六〇年代也是整體醫療環境突飛猛進的黃金時期。緊急應變制度迅速發展，備有專業急救人員的救護車紛紛上路。這項措施快速縮短病患和醫療照護機構的距離，大幅提高他們的就醫機會。也是在這個時期，由於治療和檢驗種類大增，醫生們紛紛離開自己的小診間和小診所，轉往設備更為充足的醫院，而他們原先照顧的病人也跟著轉移陣地。由於對傳染病、心臟病等頭號殺手的控制更加成功，人類平均壽命也隨之提高。不過，醫學雖然越來越能救回心臟病發的病患，但這也代表與心臟病共存的病人大幅增加，他們的問題並沒有根治，很多人也會發展成慢性心臟病（例如心臟衰竭）。另一方面，病人的年紀越大，他們罹患癌症的風險也越高，需要加護醫療照顧的人數自然增多。患病人數急速攀升，加上醫生能夠也願意採取的治療選擇與日俱增，其結果便是現代醫療產業複合體迅速膨脹。　　　　人工呼吸設備的發明，原本是用來治療一種現在幾乎絕跡的疾病——小兒麻痺症。這種病是由病毒傳染，可能導致患者癱瘓。不僅美國總統富蘭克林・羅斯福（Franklin D. Roosevelt）深受其害，在它最為猖獗的一九五〇年代，美國甚至每年都有兩萬一千名患者因它癱瘓。小兒麻痺症患者往往從腿部開始失去知覺，嚴重時還會從身體一路向上麻痺，導致呼吸所需的肌肉也一併失能。試想：有幾千名的孩子就這樣窒息而死，但從頭到尾始終意識清醒，這能不令人心痛嗎？當時治療這類孩童的唯一辦法，就是把他們放進一種叫「鐵肺」的人工呼吸設備。鐵肺是一九二九年發明的，狀如圓筒，將病人包在裡頭。設計者是哈佛研究人員菲利浦・錐克（Philip Drinker）和路易斯・雅格西茲・蕭（Louis Agassiz Shaw）。鐵肺的原理是在體外製造負壓，促使胸部和肺部擴張以協助病患呼吸。可惜的是，鐵肺其實對小兒麻痺症患者效果有限，因為他們的胸部肌肉已經無力，根本無法對鐵肺刻意製造的壓力變化有所反應。　　　　從一九四九到一九五〇年，小兒麻痺症在北歐大舉肆虐。丹麥各地的病童都轉往哥本哈根的布雷丹醫院（Blegdam Hospital）治療。儘管醫院裡有傳統供氧設備，但因小兒麻痺症而呼吸困難的病童還是凶多吉少，死亡率高達百分之八十五。院裡的麻醉科醫師畢雍・伊布森（Bjorn Ibsen）心急如焚，為救治這群小病人殫精竭慮。最後，他總算想出了幫助他們呼吸的新方法：他刻意模仿人類的生理運作方式，設計出一套全新的人工呼吸器。　　　　人體要讓空氣進入肺部，必須在肺臟內部製造負壓以吸入空氣。於是伊布森做了一條軟管，附上可充氣膨脹的套囊以防空氣外洩，接著劃開頸部前方（即「氣切」〔tracheostomy〕），將軟管從造口伸進咽喉。由於軟管能在肺臟裡製造負壓，因此不但空氣能被吸入，也能順利供氧。這算是現代呼吸器的始祖，而伊布森唯一仍待解決的問題是：這套呼吸器需要隨時有人給幫浦手動打氣，好將空氣送進病人體內，要完成這項任務，必須有足夠的人手在病榻操作。由於醫院裡需要人工供氧的小兒麻痺患者有七十五位，伊布森找了兩百五十名醫學生幫忙，廿四小時輪班為病人手動操作呼吸器。伊布森在《英國醫學期刊》發表這項最新成果，立刻引起轟動，不僅全球醫院爭相仿效，它也成為加護病房照顧呼吸困難病患的標準程序。到一九六〇年代，隨著CPR發展成熟以及引入心臟監測器，現代加護病房如虎添翼，進入黃金時期。　　　　* * * 　　　　醫學幾千年來始終是門藝術，直到現代才成了科學。在科技與醫學結盟後，醫師可以選擇的治療方式呈等比級數倍增。在此同時，各式各樣的新發現也傾巢而出，大幅扭轉人類對於生命的既有認知。X光造影和斷層掃描的發展，讓原本不切開身體便無從發現的疾病無所遁形。一九五三年，詹姆斯・華生（James Watson）和弗朗西斯・克立克（Francis Crick）在《自然》期刊上發表驚天之作，揭示了生命基本要素DNA的祕密。面對疾病，我們現在不但使用抗生素等新藥物，也研發出制敵機先的疫苗防患未然。目前世上除了三個國家之外，小兒麻痺症疫苗已將這種疾病澈底根除。然而，醫學固然強化了我們的生存能力，卻也開始侵犯人類死亡的權利。　　　　一九六〇年代後期，一名六十八歲的英國醫生被診斷出胃癌。他之前因為心臟病發已經退休，但健康情況還是沒有好轉。他接受手術切除胃部，但效果不佳，因為癌細胞已全身擴散。腫瘤壓迫他的脊椎神經，奇痛無比，即使嗎啡開到最高劑量也舒緩不了。手術結束十天之後，他整個人垮了，肺部也出現大型血栓。一位年輕醫生當機立斷，冒險開刀移除動脈血栓。老醫生恢復意識後，一面感謝醫療團隊盡心照顧，卻也懇請他們滿足他的心願：下次他再心臟病發，請別再為他急救了。他實在痛得受不了，也幾乎沒有讓他輕鬆一點的辦法。他心意已決，也明確表達意願，甚至還親自在病歷上註記，並一一告知醫院員工：他再也不要接受心肺復甦術。然而，即使他再三提醒，醫護人員也都知道他的意願，他兩個禮拜後再次心臟病發時，還是一晚上就被施以心肺復甦術四次，脖子上還開了造口幫他呼吸。不過這次心臟病發十分嚴重，他命是救下來了，但整體情況已幾乎不像個人。他的大腦無法有意義地發揮功能，他也不斷癲癇發作和劇烈嘔吐。然而，醫護人員還是繼續為他治療，繼續施打抗生素，繼續全力維繫他的生命，直到他心臟停止那天。　　　　從六〇年代末到七〇年代初，這樣的故事屢見不鮮。只要看看一九六九年一名英國醫師的投書，便能了解當時醫界的普遍氛圍：　　　　『只要有擊退死亡的機會，吾等絕無不全力迎擊的道理，不論病人和家屬需要付出的代價多高，都不該怯於艱苦投降認輸。暫不討論酷刑凌虐等不人道行為，人對死亡的恐懼大致可以分為兩種：對死亡本身的恐懼，以及恐懼死亡到來之前必須承受的折磨。現在是怎麼回事？難道我們恐懼死亡又多了一個理由——恐懼心肺復甦術？　　　　我輩醫者一向認為：行醫濟世的最大風險是犯下致人於死的錯誤。難不成規矩變了？現在最嚴重的過失怎麼好像是讓病人活下來？』　　　　醫生們既陶醉於醫學發展一日千里，卻也對前所未見的處境茫然若失。醫學的每個領域、每項專業都在突飛猛進，醫界先賢未竟的夢想似乎就要化為現實。打從懸壺濟世成為一門志業以來，代代醫者無不費盡心思想延長他們患者的壽命。可是，延年益壽的長期效應會是如何？他們從沒仔細想過。　　　　科技發展也大幅改變醫病關係。第二次世界大戰之前，醫生原本習慣在家中或診所為病人看診。大戰結束後時局穩定，醫學知識與科技進展日新月異，但隨著醫院掌握的治療與檢驗方式越來越多，它們也更有能力醫治病情嚴重的患者，於是，醫療照顧的陣地從診所轉往醫院。問題是，醫生和病患的距離不但未能拉近，醫院的運作方式還進一步破壞醫病關係。越來越多醫師太依賴檢驗報告和掃瞄影像來了解病人，對他們的病情也常依標準程序照表操課。簡言之，科技反而讓醫生和病人更加疏遠。這股風潮恰好與一九六五年聯邦醫療保險生效同時出現，原因很可能是醫療補助讓大批病患得以就醫。醫院不得不增加每位醫生診治病患的人數，而隨著文書作業暴增，醫生能用在病人身上的時間也越來越少。　　　　醫學獲得科學加持之後，醫生的知識基礎也更為扎實，過去不甚了了的生理機制如今能倒背如流。不過，很多醫生也因此變得心高氣傲，像精通玄義奧理的專家一樣不可一世、目中無人。這種情況在一九六〇年代尤其嚴重，醫生和病患的心思幾乎毫無交集。事實上，一項一九六一年進行的調查顯示：不贊成告知病患確診癌症的醫生，竟然高達百分之九十。當時進行的其他調查也顯示同樣的結果。大多數醫生認為：之所以不該向病患透露病情，最主要的原因是要讓他們保持希望。如果病患的情況已不得不接受手術或放射線治療，醫生還是會盡量避談「癌症」，改稱「腫瘤」或「癌前期病變」。　　　　耐人尋味的是，病患的想法截然不同。在研究中受訪的病人裡，絕大多數表示他們想知道自己的確切病情。醫界就像當時社會的其他領域一樣，行事風格深深充滿父權色彩。有位醫生曾在大名鼎鼎的《刺胳針》上講過：「男醫生和女醫生的職涯展望之所以不同，有些因素是心理上的，有些因素是生理上的，而當然，社會因素的影響也不容小覷。」這位醫生接著引用史蒂文・戈德堡（Steven Goldberg）一九七七年的著作《父權之必要》（The Inevitability of Patriarchy），指出女性由於缺乏男性荷爾蒙，所以沒有爭強好勝的動力。　　　　這種父權式的威權態度，對病人造成嚴重而惡劣的影響，對時日無多的病人傷害更大。對於應該採取多激烈的手段來治療病人，大多數醫生常片面決定，不容他人置喙，而他們的處理方向往往天差地遠，有極其激烈的侵入性治療，也有盡量簡化的緩和性處置。即使有些病人明確表達不做積極治療，有些醫師還是充耳不聞，執意進行激烈治療；但另一些時候，醫生又會自行認定病人已無藥可救，繼續治療毫無意義。事實上，早在急救倫理引起全美熱議之前，有些醫院已經開始將治療判斷標準化。例如在紐約皇后區的一間醫院裡，如果醫師判斷某位病人身體太過虛弱，撐不過心肺復甦術，或是不太可能從心肺復甦術得益，他們就會在那位病人的病歷貼上紫色貼紙。這其實賦予醫生很大的權力，讓他們只依主觀判斷就能決定醫療方針，就能決定一名病人值不值得施予心肺復甦術。而且，他們很少把這些決定告知病人或家屬。　　　　另一個日益普遍的作法是所謂「怠速代號」（slow codes）。這種急救程序也叫「做做樣子」、「演一下」、「淺藍代號」或「好萊塢代號」，要是醫生判定病人太虛弱或病情太嚴重，就會用上這種方法，因為萬箭齊發的「藍色代號」對他們已經沒幫助了。雖然這些考量有時是出於人道，不希望急救措施對病人造成不必要的傷害，但更多時候是醫生和病人或家屬雞同鴨講，完全沒辦法溝通，醫療人員只好「做做樣子」安撫一下家人。由於「怠速代號」既尷尬又曖昧，醫療人員從不公開討論，頂多只在走廊上低聲交換意見。　　　　雖然法律和倫理存在許多空白地帶，但病患和家屬偶爾還是能與醫生達成共識。如果病人疼痛無法減緩、病情已無力回天、預後極不樂觀，或是生活品質已嚴重受到影響，醫生在病人或家屬的提議下，是能予以「審慎怠忽」（judicious neglect）。在私下交談時，醫師往往也會探詢家屬的想法，判斷他們是否有意採取「壯烈手段」（heroic measures，很巧，這也是個經常使用卻充滿爭議的詞彙）——這通常意味使用心肺復甦術和人工呼吸器。　　　　上述作法曾是醫界行之有年的潛規則，直到一位花樣年華的女孩引起軒然大波。凱倫・安・昆蘭（Karen Ann Quinlan）是紐澤西人，出事時二十一歲。參加派對之前，她為了穿上精心挑選的洋裝努力減重，但在派對上玩得興起，不只喝了幾杯酒，還吞了幾顆藥，最後在朋友面前不支倒地。在此之前，昆蘭的人生平凡無奇，但從她癱倒在地那一刻起，她便徘徊遊蕩於生死之間，一再塗改死亡在現代的定義，她的影響之大，歷史上恐怕無人能及。　　　　* * * 　　　　凱倫・安・昆蘭生於一九五四年三月廿九日，出生地是賓州斯克蘭頓（Scranton）聖若瑟婦幼醫院（St. Joseph’s Children’s and Maternity Hospital），因為這間醫院專供未婚媽媽待產。凱倫出生一個月後，茱莉亞（Julia）和約瑟夫・昆蘭（Joseph Quinlan）夫婦填好表格，將凱倫領養回家。在出事之前，凱倫的人生大致分為兩段。第一段人生就像一般中產家庭的乖女兒：她游泳、滑雪、約會、和家人一起望彌撒、上中學，還在當地一家陶瓷藝品店打工。可是被那家藝品店辭退之後，她的人生也開始變調。她不斷換工作，也越來越沉迷鎮靜劑和酒精。　　　　一九七五年四月十四日那晚，凱倫看不出來有什麼異狀。她跟朋友跑去離拉克瓦納湖（Lake Lackawanna）不遠的法孔內小館（Falconer’s Tavern）玩。為了穿上她為那晚精心挑選的服裝，她已節食節水好幾天。忍飢挨餓算什麼？為了豔冠群芳全都值得。到了酒吧，她喝了幾杯杜松子酒，也吃了幾顆隨身攜帶的鎮靜劑——結果一切走樣，她突然垮了。一個朋友趕忙載她離開，帶她回她和另一個朋友同租的住處。進門沒多久，他們愕然發現凱倫沒了呼吸。　　　　從很多層面來看，凱倫的朋友發現她呼吸停止後的一連串行動，正顯示急救知識在短時間內變得多麼普及。她的朋友開始為她嘴對嘴人工呼吸，好讓她的大腦獲得氧氣，最好還能恢復自主呼吸。只是醫生後來研判：她的大腦至少兩度缺氧十五分鐘。　　　　她的朋友也立刻打電話通報緊急救護中心——又是另一項才出現沒多久的新服務。事實上，全美通用的緊急電話「九一一」，是到一九六七年才由總統執法與司法行政委員會（President’s Commission on Law Enforcement and Administration of Justice）建議設立的。救護車馬上到了，將凱倫送往當地醫院，並接上人工呼吸器。身體檢查時，醫生發現她的瞳孔靜止不動，對光線刺激既不收縮也不放大，這明明是非常基本的反射動作，可是凱倫的瞳孔像定住一樣。在此同時，她對疼痛刺激也毫無反應。　　　　凱倫入院三天後，主治醫師決定請神經科會診，於是當班的神經科醫師羅伯・摩斯（Robert Morse）來為凱倫檢查。在法庭紀錄中，摩斯醫師表示據他判斷凱倫已陷入昏迷，而且證據顯示她有「腦皮質剝除」（decortication），亦即大腦皮質發生大規模損害——從她腿部僵直、雙臂扭曲緊繃的狀態可以判斷。　　　　凱倫的情況一直沒有改善，反而每下愈況。她入院時體重大約一一五磅，醫生為了幫她餵食，給她裝上鼻胃管。這種管子從鼻孔直通胃部，可以把食物或藥物送進體內。但儘管如此，凱倫的體重還是一直往下掉，短短幾個月就剩不到七十磅。凱倫的父母昆蘭夫婦都是虔誠的天主教徒，雖然愛女昏迷不醒，他們還是堅強以對。　　

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