痛≠傷 原來我們對疼痛的想法全都錯了！ 慢性疼痛新解與療癒之書 小劉醫師 外科作家 林至芃 臺大醫院麻醉部疼痛科主任、臺灣疼痛醫學會理事長 蒼藍鴿 醫生YouTuber 劉美珠 國立臺東大學身心整合與運動休閒產業學系教授 鄭凱云 知名主播、健康2.0主持人 蘇益賢 臨床心理師——共同推薦 不須屈服，不用對抗，你只要了解疼痛。 受傷和疼痛經常被聯想在一起，兩者卻沒有絕對相關，這樣的誤解不僅存在於大眾的觀念裡，也影響醫界看待疼痛的方式，使得許多慢性疼痛病患陷入絕望、止痛藥成癮，甚至生活失能的深淵中。重新了解疼痛，能讓我們避免疼痛的負面影響。 事實上，疼痛是保護器而非警報器，是大腦為了避免我們受到更多傷害而產生的。因此，許多能影響大腦的因素，都能影響我們對疼痛的感知，例如注意力、預期心理、激烈情緒、安全感等。這樣的革命性觀念，正在扭轉醫界對疼痛照護的看法，愈來愈多的醫師將催眠、安慰劑及語言等介入手段，加入疼痛治療的百寶箱之中。比起治療身體，疼痛治療有時更像是治療人心，需要從認知、情緒、靈性與社會層面來考量。 本書將從疼痛在身體裡的角色，無痛覺者的真實經歷，心靈層面如何影響疼痛的感知，到具有科學實證的減痛方法等，帶你重新框架自己的觀點，以更全面的角度看待疼痛與心理連結。當慢性疼痛正以巨大的規模悄悄入侵你我生活時，這本書或許將能成為一帖良藥。 本書將告訴你： 💉為什麼許多患者深受背痛所苦，身上卻找不到任何結構性的脊椎問題？ 💉為什麼即使知道是安慰劑，仍能發揮減輕疼痛的功效？ 💉為什麼當醫師說：「會痛的話跟我說。」會讓疼痛更嚴重？ 💉為什麼造成輕微疼痛的運動，反而可以減輕疼痛？ 💉為什麼盡量避免疼痛，反而讓人無法與疼痛相處？ 💉以及最重要的──如何改善持續性疼痛？ ▍疼痛的七個真相 1. 疼痛是保護器，源自於大腦。 2. 慢性疼痛常是因為大腦過度保護。 3. 注意力會主導疼痛經驗。 4. 疼痛因安全而舒緩，因感到威脅而發作。 5. 疼痛是火，情緒是石油。 6. 疼痛可以成為愉悅。 7. 改變思考模式，能訓練大腦遠離疼痛。 ▍國內推薦 慢性疼痛已是文明社會最常見，也是耗用醫療與社會資源最多的疾病！ 過往針對慢性疼痛的診斷與治療，醫界往往太過專注於解剖構造上的異常、生理性傷害，以及止痛藥物，尤其是類鴉片類藥物的使用。臨床上時常可見原始傷害早已復原，甚至找不到生理結構異常的病患，卻悲慘地深陷無窮無盡慢性疼痛的深淵。然而，隨著神經科學的快速進步，我們對慢性疼痛的了解已不再被囿限於「身體與心智是完全分離的二元論」、「找不到結構異常的疼痛就是心因性疼痛」的狹隘觀點。 作者用一個又一個的生命故事，逐步引領讀者了解，過往傷痛的經驗可能銘印於神經系統內，讓大腦變得過度警覺，而將非傷害性的動作解讀為可能的威脅，並以疼痛來因應；亦提及轉移注意力、正念減壓、接納與承諾等心理療法對於慢性疼痛的療效，更進一步帶領讀者關注同理他人的疼痛，與疼痛的社會性及信仰的鎮痛效果。作者在最後反思，若慢性疼痛影響高達五分之一的普羅大眾，那疼痛就是一種無聲的大流行疾病！ 針對慢性疼痛的治療，需要有更全人的視角、多面向的介入，最終回到疼痛的教育，且不僅只是教育醫療人員，更需要教育每一個人。了解疼痛就是了解自己。 本書深入淺出的勾勒出疼痛的全貌，溫暖而堅定的提供對人的關懷。謹此推薦。——林至芃 臺大醫院麻醉部疼痛科主任、臺灣疼痛醫學會理事長 主持健康節目十多年了，有機會對醫療、病痛案例有較多的認識，這本書藉由作者走遍世界許多地區，深入淺出地分享從醫生涯、病患案例或是生活中的各種病痛知識，讀來彷如聽一場對一般大眾演說的醫療科普分享會，容易理解吸收。 疼痛醫學是近代的顯學之一，過去我們總認為痛是有害的，但其實它是身體的警報器。書中也提到疼痛和心理、社交的關聯，更讓我們知道疼痛的廣泛影響和意義。 希望藉由這本書，讓大家了解疼痛、正視疼痛，也有機會遠離疼痛。——鄭凱云 知名主播、健康2.0主持人 疼痛是人生路上必須面對的課題，不管是生理上，抑或是心理上的。惟多數人面對、處理疼痛的方式，可能在無意之間強化了不適感，背後原因為何？本書旁徵博引，帶領讀者重新認識疼痛。相信能讓讀者未來在思考、面對疼痛時，找到另一種應對的新角度。——蘇益賢 臨床心理師

圖說列表 作者註 序言 一 國防部：疼痛究竟是什麼？ 二 五位無痛奇人：一探疼痛不敏感症 三 你注意到我了嗎？：轉移注意力與想像的力量 四 期望效應：安慰劑、知覺與預測 五 疼痛的意義：情緒與心理的力量 六 沒有疼痛，沒有收穫：疼痛、愉悅與目標 七 你的疼痛，我感同身受：為什麼疼痛會傳染？ 八 相連相繫：社交疼痛 九 信仰的鎮痛效果：信心與框架 十 無聲的大流行：持續性疼痛危機 十一 逃跑的大腦：為何疼痛會持續？ 十二 疼痛革命：持續性疼痛的新希望 致謝 詞彙表 參考資料

　　「你能感覺到這個嗎？」我問。 　　 　　「行，」喬爾有點百無聊賴地答道，眉毛揚起的程度微乎其微，看來每個見過他的人都做一模一樣的事。「如果你和我坐在同一個房間，會覺得真實一點，但我還是感覺得到。我好像一面鏡子，左臉頰感覺得到。」 　　 　　我剛撫摸右邊臉頰，而一個在三千哩外的人感覺到我摸他。我是和喬爾・薩利納斯（Joel Salinas）視訊通話，這位哈佛醫學院出身的神經學家有一種罕見症狀，稱為「鏡像觸覺聯覺」（mirror-touch synaesthesia）。他看到別人的身體受到碰觸時，也會感受到自己的身體受到碰觸——或至少他的大腦會想像這份碰觸。聯覺（synaesthesia）一詞源自希臘文的「共感」，意指大腦同時處理不同感覺的現象。一種感覺輸入（例如視覺）的刺激會讓並未受刺激的感覺起作用（例如觸覺）。有些聯覺案例是把字母和特定顏色連結起來，有些則會認為數字有人格特質和性別，有些甚至會嚐到聲音的滋味。這種引人矚目的現象形形色色，而從紀錄來看，約有七十種不同的聯覺。 　　 　　喬爾的鏡像觸覺聯覺是結合視覺與觸覺。如果他在街上看到有人在拍寶寶的頭，或者一對陌生人彼此擁抱，他也會沉浸於溫柔療癒的碰觸。但如果他看見針頭扎進某人的手臂皮膚，他也會感覺到短暫刺痛。因此我問，天下職業百百種，他為何選擇當醫師？ 　　 　　「問得好！我在申請醫學院時，並不知道自己和別人不同。看見病人疼痛或被割開，通常是很難受的。其實我認為，能感受到病人的疼痛有助於同理，而有時感受到他們的疼痛還能給我細膩的線索，提出診斷。但或許我沒辦法當創傷外科醫師！」 　　 　　他輕輕笑了，我也跟著輕笑。我感覺到他和我的笑容彼此呼應，想起人總會無意識地模仿他人的表情或手勢，於是我領悟到，或許在某種程度上，人人都是鏡子。喬爾處於人類知覺的極端，或許也能告訴我們關於平凡疼痛經驗的事。 　　 　　這次的聊天對象堪稱最接近我在漫畫書上看過的超強英雄，我深深著迷，繼續連珠砲似的提問。「你以前沒經歷過分娩，以後也永遠無法體驗，那麼你看見產婦分娩疼痛時，會發生什麼情況？」 　　 　　「確實詭異，」他告訴我，「但我的腹部的確有感覺。我得解決這個問題，畢竟我知道自己沒有經歷分娩。有時我在心中會後退一步，享受這種感覺的奇特之處。」 　　 　　他解釋，如果他感受的疼痛越強烈，那麼疼痛者就和他越像。 　　 　　「如果你在醫院看到有人去世會怎樣？」 　　 　　喬爾說，他的確發現第一次看見自己的病人死亡時，反應和其他醫學生不同。他在《鏡像觸覺：聯覺者的回憶錄，以及大腦的祕密生活》（MirrorTouch：A Memoir of Synesthesia and the Secret Life of the Brain）這本書中生動談到這一點：「醫師持續壓胸時，我覺得背部被用力按在油氈地板上，癱軟的身體在每一次壓胸時屈服，胸部因為插管擠進的人工呼吸而膨脹，那是空洞、一點一點啜進的感覺。我快死了，但我沒有死。」之後他衝進醫院廁所，在水槽嘔吐，又絕望地設法讓自己安心，確認自己沒死。 　　 　　發展出人我界線的機制，是必要之舉。「這麼說吧，經過多年，我發現正念很有用，能避免在病人的疼痛中迷失。」有些有鏡像觸覺聯覺的人會變得足不出戶，唯有如此，才能不被他人的感覺淹沒。二○一五年，美國全國公共廣播電臺的podcast節目《看不見的事》（Invisibilia）曾訪問有鏡像觸覺聯覺的亞曼達。她家中沒有餐桌，因為她無法和別人一起用餐，否則會感覺到自己的喉嚨被迫嚥下別人嘴裡的每一口食物。她家的百葉窗總是拉下，以免被來自他人的刺激淹沒;光是看到他們，那些人的感官世界就會讓亞曼達難以負荷。要離開家，就必須應付危險。有一天，她前往雜貨店，看見一個在公園玩耍的小男孩往後滑倒，撞到了頭。她憶起這件事，說自己正要跑過去協助他，「突然間，我眼前模糊⋯⋯我還沒到那個孩子身邊，就跪倒在地⋯⋯我頭好痛，幾乎是爬到他身邊。」 　　 　　之後我問喬爾一個該問的問題：「你怎麼診斷或驗證鏡像觸覺聯覺？尖酸的人會想，是不是都是你編造出來的。」 　　 　　「這倒是合理，因為要客觀衡量鏡像觸覺聯覺很難，除非你自己經歷過。那就像是衡量同理心，且聯覺的光譜上有許多差異度。」 　　 　　不過，喬爾確實做了最接近客觀驗證的事：他到倫敦大學學院傑米・沃德（Jamie Ward）與麥克・班尼西（Michael Banissy）這兩位研究人員的實驗室，接受許許多多檢測，包括「視觸覺一致性任務」，也就是在左右兩頰貼上拍打機（基本上是有連接著塑膠片的小針），與電腦連線。之後他會看一段影片，裡頭有個女子左臉或右臉頰被碰觸，或者兩邊的臉頰都被碰觸。每一次她的臉頰被拍打時，喬爾自己的臉頰也會被機器拍打。在每一次拍打之後，喬爾就要按下按鈕，說明自己真正受到拍打的是左頰、右頰或是雙頰。喬爾覺得很難分辨甚至無法分辨拍打是發生在女子臉上，或是真正拍打在自己的臉上：兩者都一樣真實。他的結果滿是錯誤：「這清楚顯示，你是個鏡像觸覺聯覺者」，實驗者告訴他。 　　 　　喬爾的特質中最吸引我注意的是，他聲稱能感覺到他人的痛，因此給了他「超高同理心」。如果把同理心定義為有能力感受與理解他人的疼痛，那麼喬爾有這種能力似乎很合理，近期也有證據支持這一點。於倫敦評估喬爾的科學家沃德與班尼西，已研究鏡像觸覺聯覺者超過十年，在一項二○一八年的研究中，他們發現若透過某些衡量方式來看，這些人的同理心確實比一般人高。他們比較能辨識臉部的情緒表情，也對他人有較高的情緒反應度。或許出人意料地，他們的「認知同理心」並未高於一般水準——所謂認知同理心，是指能透過他人的觀點來想像、設身處地為他人思考。但他們出眾的地方在於，可以讓人我之間的界線消失，建立更強烈且原始的「情緒同理心」。他們把我最喜歡的同理心定義人格化，那是由美國教授與個人發展大師布芮尼‧布朗（Brené Brown）提出的：與他人感同身受。 　　 　　在訪談喬爾的最後，我留下了兩個大問題。第一，是不是所有人或多數人都可能在某程度上，在潛意識中感覺到其他人的疼痛？第二，同理心是否源自於能感覺到他人的身體疼痛？但在界定什麼是同理心之後，我們也需要定義什麼不是同理心，才能進一步討論。這不是肯定某人的疼痛——那是憐憫;也不是再進一步，對某人的疼痛感到悲傷——那是同情;想要紓解某人的疼痛是惻隱之心，理想上會帶來正向行動。 　　 　　喬爾不完全是茫茫人海中的唯一異數。鏡像觸覺聯覺可能占了人口中的百分之二。這可能有遺傳成分：聯覺的體質似乎有家族性，但環境與發展變化（我們在這方面尚未完全理解）會決定聯覺會以何種型態表現。不過，令人好奇的是，聯覺可能在中風或截肢之後發生。大約有三分之一的截肢者在看到別人被碰觸之時，會覺得幻肢有感覺。這很可能是因為，大腦觀察到碰觸與感覺到碰觸之間的連結有了改變。雖然大部分的人顯然沒有聯覺，但只要稍微觀察一下，就能明白疼痛會傳染。如果有人騎腳踏車摔倒、撞到堅硬路面，我們身體就會一縮。看見電影的暴力或酷刑場景，也會不自在地扭動身體。 　　 　　我嘗試在YouTube做實驗，觀察這情況的運作。我只花了幾分鐘搜尋，就找到一部「反應視訊」（reaction video），也就是看到某些人在觀看好笑的、嚇人的或怪裡怪氣的影片時有何即時反應。我觀看了演員與YouTuber泰隆・馬格努斯（Tyrone Magnus）在看一段影片，片中有兩個女子坐在花園桌邊，展開激烈的腕力較勁。雖然兩人的腕力起初不相上下，但其中一名女子似乎動能增強，慢慢迫使對手緊繃的右臂往桌上倒。突然間，傳來可怕的斷裂聲，而謝天謝地，螢幕上兩人比腕力的畫面暫時斷線。但泰隆的畫面不是這樣，他一看到這位女子的右臂骨折就開始尖叫，露出扭曲的表情，立刻以左手支撐右手臂，並以掛著吊帶的保護姿勢護著，好像他自己手臂斷了。多數時間、對多數人而言，這是很不舒服的情緒反應，雖然感覺和疼痛不完全一樣，但看到別人疼痛，自己就感受到疼痛的感覺與情緒要素，卻是很常見的情況。大量證據顯示，當我們看到別人經歷疼痛時，許多和直接感受疼痛有關的腦區也會活化。泰隆看到手臂骨折時，不僅腦中的疼痛訊號活化，而且大腦設定右臂位置的區域也活化。這就是「神經共鳴」（neural resonance），基本上就是疼痛的鏡像反映。這種鏡像當然是真實且常見的現象，但過程是否由大腦中特定的「鏡像神經」細胞所導致，研究者仍激烈討論，也會讓我們進入迷人但終究微不足道的兔子洞。 　　 　　我們可以在掃描儀中亮起的腦區重疊部分看出端倪，而在二○一五年，加州大學洛杉磯分校的團隊進一步證明了疼痛與同理心之間的關聯。在這份卓越的研究中，他們先讓一百零二名參與者進入功能性磁振造影儀——以此類型的研究而言，參與者的人數相當多——並發現給予病人止痛安慰劑能減少他們在實驗中承受的疼痛強度（手背電擊），而他們看見當天稍早遇見的人也被電擊的畫面時，他們產生的疼痛同理心也會降低。從功能性磁振造影來看，同理心與疼痛有關的腦區也活動較少。如果這還不夠有趣，他們的第二步驟是重頭戲：他們給五十位參與者一種類鴉片受體拮抗劑納曲酮（naltrexone），這樣不僅能抑制安慰劑的效果，讓參與者再度感覺到明顯的身體疼痛，且對於他人疼痛的同理心也恢復了。這項研究顯示，我們自己感到疼痛或看到他人疼痛時，會發生很類似的情況。不妨看看這支加州大學洛杉磯分校團隊的用語。他們研究報告的標題就是：「對疼痛的同理心源自於自我疼痛。」 　　 　　為剖析神經共鳴及其對同理心的意義，我們需要探索這在發育中的腦部是如何出現的。隨著孩童大腦發展，我們會開始看到孩童感受到他人疼痛的最早初步跡象。二○○八年，芝加哥大學的團隊發現，七歲的孩子看見別人疼痛時，對疼痛知覺來說很關鍵的中腦導水管周圍灰質（periaqueductal grey，簡稱PAG）以及運動皮質會亮起。因此，當七歲的孩子看見父親拿著鐵鎚敲釘子，卻不慎敲到拇指時，孩子會了解父親一定很痛，也會開始留意自己的拇指或手，或許會反射性地握拳，甚至自己也感到疼痛。疼痛從承受者轉移到觀察者，是同理心的原始構成要素，也是神經共鳴的首度出現。但是幼童的中腦導水管周圍灰質活化，尚不足以讓我們了解疼痛者的情緒與經歷，也不足以了解這種疼痛是否為有意承受。中腦導水管周圍灰質若和發育中的思考與決策中心前額葉皮質，及前扣帶迴皮質、杏仁核與腦島等情緒腦區一同活化，就會發生這種情況。 　　 　　在孩童逐漸長大到進入青少年階段之前，多數孩童會發展出夠複雜的同理之感，不只會同情眼前經歷身體疼痛的人，也能感受到他人的情緒動盪。之後他們會發展出能力，對未曾見過的抽象群體有同理心：火車事故的罹難者、海嘯倖存者、獨裁政權下受壓迫的人民。發展出「感染」他人疼痛的能力，對健康的人際關係非常重要。有反社會特質的青少年（過去至今皆常被稱為「病態人格」）在看見他人承受身體疼痛時，情緒腦區不那麼有反應。有一項研究讓反社會人格的青少年進行功能性磁振造影掃描，同時給他們看身體部位受到疼痛刺激的畫面，例如手指被門夾到。研究人員要他們想像這是他們自己的身體部位時，情緒腦區明顯活化，但如果告訴他們，這身體部位屬於別人時，則活化程度會明顯減少。值得注意的是，我們可以從反應減少的程度，預測其反社會特質的嚴重性。 　　 　　有個特殊腦區對我們的同理心很重要，格外值得注意。前扣帶迴皮質是誤差預測器與衝突監測器：如果有事情和預期不符，它就會亮起——例如從某個結果得到的獎勵數量是在預期之外（無論是太少或太多）。第五章提過，前扣帶迴皮質也是生理性、情緒性與社會性疼痛的偵測器與評估器。這個腦區專注於我們的自身利益，從判斷我們是否得到應得的事物、是否遭到社會排擠或經歷身體疼痛都包括在內。因此有趣的是，當我們對他人的疼痛感同身受時，幾乎總和前扣帶迴皮質有關。二○一○年，南韓曾進行的一項研究或許多少能解釋這個現象，且未散發出人類利他主義的樂觀光芒。研究人員發現，恐懼是可以學習的，只要看到其他人經歷身體疼痛，就能制約我們去避免疼痛。重要的是，前扣帶迴皮質的活化在這種學習中具有關鍵作用，顯示這過程中發生的不光只有觀看而已：觀察者需要能感受到疼痛。我們從自己的經驗中學會疼痛，但從他人的疼痛中學習也有好處。我在想，我會懼高說不定能追溯回第一次觀看馬戲團表演，當時我看見空中飛人失手，從說不定有十公尺高之處跌落到地面，現場工作人員以木門片充當擔架，抬離痛苦掙扎的空中飛人;或者我對烹飪小心翼翼，是因為看見弟弟六歲時，漫不經心地把一條鯖魚扔進滾燙的油鍋，卻讓油飛濺到他的左手臂與額頭，導致三度灼傷，疼痛不堪。照護與看顧其他身處疼痛的人，固然是導致疼痛具有感染性質的理由，但大部分很可能得直接歸因於自我利益。我們甚至只要淺嚐他人疼痛的一小部分，就更可能會設法避免會導致痛苦的情況或刺激。在衡量證據後，史丹佛大學生物與神經學教授羅伯・薩波斯基（Robert Sapolsky）於二○一七年的著作《行為》（Behave）中，提綱挈領地結論道：「感受他人的疼痛，比光是知道他人身處疼痛有更好的學習效果。」 　　 　　正如我們自己的疼痛經驗，對他人疼痛的感受會受到許多認知方面的影響，包括過往經驗、文化形塑的信念，以及對一個人如何陷入疼痛情況的評斷等因素。這些因素都會影響我們在看見他人痛苦時，自己的疼痛系統會如何回應。二○一○年有一項值得注意的研究，是讓實驗對象看到愛滋病患身處痛苦的剪報。研究發現，實驗對象看見患者是因為輸血時的污染而感染HIV時，前扣帶迴皮質的活動會高於看見病患是因為使用毒品而感染。回想起我還是初級醫師時，我在急診室時要評估傷患，那時若看到有人無緣無故被砍而造成臉部撕裂傷，會比看到喝了十品脫濃烈拉格啤酒、從公車候車亭摔傷的人，更容易讓我感覺疼痛。令人沮喪的是，實驗對象看到種族的內團體身處疼痛，前扣帶迴皮質的活化程度會高於看到外團體的人身處疼痛。不出意料，這種效應在原本就有種族偏見的人身上更明顯。尤其令人擔心的是，由於從外團體的受苦者所感受到的痛苦，會少於從與自己相同族群的受苦者所感受到的痛苦（無論族群的區別是種族、社會或其他元素），因此你伸出援手的可能性也降低。然而人性仍有良善的一面：由奧地利和智利團隊進行的研究發現，和不同種族的人相處，會讓人在看到外團體的其他人承受疼痛時，自己也感受到更強烈的疼痛。 　　 　　如果承受疼痛的人和喬爾・薩利納斯越相像，他的鏡像疼痛就越強。雖然我們大多數人對於他人的疼痛敏感度不若喬爾那麼強，但證據顯示，這現象大家都一樣：我們會更容易同理行為與外表與我們較為接近的人。如果疼痛者和我們類似，那麼疼痛傳遞路徑的情緒元素會更容易產生同理之感。但如果對方和我們不同，大腦認知區（例如前額葉皮質）就得接下吃力不討好的工作。簡言之，要設身處地為他人著想，得花更多力氣思考。不過，我們可以運用實際方式，為人我都帶來好處。或許可以先簡單地承認我們都有隱含的偏見，之後再思考這些事實，這樣能訓練前額葉皮質區，幫助我們在看到他人身處痛苦時也更感同身受。在設法幫助他人之際，我們也會想減少大腦的必須工作量。越能受苦者產生連結，大腦要做的工作就越少，也越容易產生同理。國際性慈善機構已學到，最成功的捐款訴求未必是把焦點放在受災難影響的人數——無論是東非難民危機，或是遭到季風風暴肆虐的印度地區—而是要描述受到影響的個人故事，這些故事是真實的，容易引起共鳴。德蕾莎修女曾說：「如果著眼於大眾，我永遠不會行動。若只看一個人，則義不容辭。」

作者：蒙蒂．萊曼(Monty Lyman) 譯者：呂亦欣 出版社：臉譜 書系：臉譜書房 出版日期：2023-03-30 ISBN：9786263152656 城邦書號：FQ1079 規格：膠裝 / 單色 / 320頁 / 14.8cm×21cm