◎文／王志嘉（三軍總醫院家庭醫學科主治醫師、中華民國醫師公會全國聯合會醫事法律智庫副執行長） 　　 　　近10年來，醫療體系變化之大，非身處在醫療體系的醫事人員，實在不容易體會。有學者提到「醫療糾紛」與「健保體制」，是造成醫療體系逐漸崩解、不確定感與不安的原因，從醫療實務的觀察的確如此，此二者又互相影響，造成不少醫療人員離開曾嚮往的醫療職場，學非所用，或是願意踏入內、外、婦、兒、急診等重症領域的醫師越來越少，導致分配不均，逐漸影響到醫療體系的正常運作，醫院關閉病床、住院需要等病床、以及急診擁塞的情形越來越普遍。 　　 　　醫療爭議或糾紛的增加，無疑是造成醫療體系變化最直接的原因。從醫界的角度觀察，醫療訴訟雖具有「三低一高」——低起訴率、低定罪率、低執行率、高偵查率的現象，看似影響不大，實則卻大大傷害了醫界的心靈，醫師公會全國聯合會在順應醫界聲音的情形下，提出了醫療法第82-1條的修正案，冀能將醫療刑責「明確化」與「合理化」，提供一個更安全的執業環境。然而，從病人或家屬的角度觀察，又何嘗不是傷害與痛苦，捫心自問如果發生在自己的親友身上，是否也跟病人或家屬有相同的反應呢？ 　　 　　醫療爭議或糾紛，沒有人願意發生，在這方面醫病的立場是一致的；然而，卻在爭議或糾紛發生後，醫病轉為對立面，以往的信賴關係不復見，甚至導致訴訟，造成醫病雙輸。《當醫療遇上衝突糾紛，訴訟是最好的解決方法？》一書中「佐佐木太太」，雖贏了官司，內心卻更空虛、更失落，她想要的「真相」或「道歉」依然遙不可求，顯然的透過訴訟來解決醫療爭議都是輸家，無論誰贏了官司，沒有一方是贏家，故訴訟是醫療爭議與糾紛處理的最後手段性。那要問的是，是否能透過「訴訟外解決的方式」來處理，進而造成醫病互相體諒與了解，而使醫病雙贏呢？ 　　 　　訴訟外解決醫療爭議的方式，包括：和解、調解、仲裁、補償、與保險等。從醫療爭議或糾紛的研究發現，真相、道歉、與適當的補償，是病人與家屬最想要的，特別是「真相」，書中的「佐佐木太太」或是國內數起知名的醫糾案件都有類似的情形。顯然，訴訟是硬碰硬，不可能得知真相，更遑論道歉；和解、調解與仲裁，醫病對立面不若訴訟強烈，真相與道歉比較有機會得到。然而一般的和解、調解與仲裁，著重在醫病雙方的折衝、評價醫療行為當時的情形、雙方各讓一步以取得平衡、讓事情盡早落幕，回歸常軌，雖比訴訟好太多，但距離病人想要的好像還有一段距離，似乎仍有調整的空間。 　　 　　拜讀由李詩應、陳永綺醫師夫婦，翻譯日本學者和田仁孝、中西淑美著的《醫療促進溝通調解》一書，的確為醫療爭議與糾紛後，醫病關係的調整與修復，提供了「新」與「心」的選擇。醫療促進溝通調解，強調的是「促進式」的調解，其與一般和解、調解、或仲裁強調的「評價式」調解，是有所不同的。「促進式」調解的精神，在於建立醫病雙方共同信賴與公正的「調解關懷員」，在醫療爭議的調處過程，提供醫病雙方溝通的平台、提供對話的機會，調解關懷員適時找出雙方的共同目標與共識，目標是設定在重新建立與修復醫病雙方破壞的關係。 　　 　　換言之，「促進式」的調解，的確對醫病關係嫌隙後的修復是有幫助的，誠如前述，醫療爭議發生後，不僅病人與家屬受到傷害，醫療人員也受到傷害，醫病雙方都有修復的必要。「促進式」的調解，就是提供醫病雙方關係修復的平台，讓醫病之間透過再次對話的機會，有機會修補彼此的關係，除了醫病雙方有機會將此傷害宣洩、事緩則圓就成功了一部分外，尚能促進醫病雙方的了解與體諒，真相與道歉在此氛圍下較容易達成，其最終理想在於達到醫病雙贏「WIN-WIN」的境界。 　　 　　「促進式」的調解，不同於以往的和解、評價式調解、或仲裁等，它著重在醫病關係的修復，打破醫病雙方既定的成見（書中稱為「認知框架」），故調解關懷員的「溝通技巧」及「信賴與公正的特性」，是促進式調解關鍵核心與成敗關鍵。調解關懷員的設立與適當訓練，至為重要，欣慰的是衛生福利部與各縣市衛生局，對於醫療機構設立的調解關懷組織非常重視，台北市衛生局也與李醫師夫婦合作，共同開展調解關懷員的訓練，的確為醫療爭議的預防與處理露出了一線曙光。此外，醫界的團體，如各地的醫師公會、各醫事法律學會、甚至法院等，也相繼投入訴訟前的調解，相信在此書的問市後，更能將「促進式」調解的內涵逐漸推動，是一本值得仔細品閱的好書。 　　 　　醫療爭議與糾紛的處理，涉及的因素非常複雜，必然是多管齊下、全方位的處理，以「促進式」的溝通調解為開端，從心出發，調整與修復醫病關係的嫌隙，並輔以相關的補償機制，以去（101）年推動的「生育事故救濟試辦計畫」為例，經過一年的審議，也讓醫糾鑑定與訴訟減少了80%，相信在溝通調解與補償機制的雙軌並進，對於民眾想要的真相、道歉、與適當補償的距離又更向前邁進了一步，至於訴訟則是最後手段性。最後，希望在醫界、法界、與民眾等有志之士的共同努力，大家共同為醫療品質與病人安全的目標而努力，有一天能再次見到醫病信賴、友善、與良性互動的環境，達到醫、法、病的三贏的目標。 　　 ◎文／李作英（台北市護理師護士公會常務理事、振興醫療財團法人護理部副主任） 　　 　　由於科技的進步與醫療環境的快速變遷，臨床上醫療人員為病人所進行的各項診斷、檢查與治療程序，相對性的較以往更為複雜。此外資訊的發達與教育水平的提升，一般民眾對健康知識的了解與對本身權益的重視程度，也較以往對醫療品質的期待與要求相形增加。因此往往在醫療互動的情境中，若溝通不良產生時，醫病雙方將出現認知的落差，進而產生醫療衝突或糾紛。 　　 　　調查顯示台灣在醫療糾紛的發生方面，從1987年至2001年每年接受醫事鑑定的委託件數從147件增加至406件，案件有逐年增加的趨勢。此外1999－2011年間，平均每年約發生500－550件，主要爭議對象80%為醫師。由於醫療衝突事件的增加，不但使部份醫療從業人員對醫療環境產生投入的卻步，也使病人在就醫過程中對醫療人員失去信心。故為降低衝突的發生，適當的溝通與調解的介入，在醫院培訓的角色上，扮演了相當重要的地位。 　　 　　臨床上大部份醫病衝突發生時，忙碌的醫方多採用專業的角度與溝通方式，對病人進行解釋，較為忽略應站在同理的立場，因此也較難取得病人或家屬的諒解。本書所介紹的「醫療促進溝通調解」與「醫療促進溝通調解員」的內容，則是建議調解員雖為醫院的角色，但應站在醫院第三者中立角度的立場與對話方式，進行醫病之間的溝通，才能找出雙方聯繫的最大可能性，以爭取到更多的認同，降低醫療衝突的可能性。這是這本書所傳達的一個重要訊息，也是現今醫院的調解人員，須注入的一個重要概念與多加練習的技巧。 　　 　　有幸在今年參加了由台北市衛生局所舉辦，「陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託」（CDPET）會長陳永綺醫師與執行長陳詩應醫師所負責教授的「促進醫療溝通」研習會，經由兩位老師熱心的傳道授業，參與的學員均難得的體驗了溝通與調解的精髓，且經由案例的設計與實際演練，不但教學情境更活化，學習的運用也更加深入。更可貴的是兩位老師在日本受訓與融會貫通後，發心將這套課程移植回台灣，並將課程內容以深入淺出的方式翻譯成此書，準備貢獻給台灣的醫界使用，實值得每位醫療人員學習與研讀，也期待醫界未來能更進一步認識溝通調解的角色與技巧。 　　 　　本書內容可看到一些理性的方法與技巧，但同時也能充份感受到作者對生命感性的尊重與關懷，在此要謝謝作者對醫界與社會所作的付出與回饋。 　　 　　特為此序，以為祝福 　　 ◎文／荒神裕之（東京厚生中央醫院醫療安全管理室） ◎文／黃鼎文（東京厚生中央醫院 泌尿外科住院醫師） 　　 　　日本的國民健康保險於1961年開辦，隨著經濟發展，給付的範圍與種類也逐漸擴大。到目前為止，與其他各國相比，日本健保制度中的被保險人自由就醫體系仍是其重要的特徵。現在全日本有各級醫院約8600家，基層診所約9900家提供健保服務。開辦以來有世界最低的嬰幼兒死亡率，最長平均壽命，世界衛生組織的醫療制度評比第10名，國民健康度第1名等等，各項耀眼的成績。 　　 　　然而，少子高齡化所帶來的疾病人口構造的變化，與醫學本身的高度專科分化，讓醫療體系也隨著時代有著很大的變遷。特別是從2002年以來，日本警察單位開始傾向將醫療疏失當成刑事案件調查，而在醫院第一線的醫師，護理人員也逐漸在案件的調查中被當成嫌疑犯對待。同時，媒體也多以加害者的角度來報導醫療人員的疏失。雖然讓醫病雙方更加重視醫療安全，卻也間接導致日本社會「醫療不信」的現象。其中2006年的福島縣立大野醫院產婦死亡事件，就是一個影響深遠的重大醫療糾紛案件。 　　 　　在事件中的病患，因粘連性前置胎盤導致手術中大量出血，以致休克死亡。術前雖有對病患與家屬作完整的說明，並事先就針對可能發生的合併症及其重大性進行評估，且曾建議轉院。本案的警方仍以業務過失致死的嫌疑罪名，將擔任手術的婦產科醫師現場逮捕。儘管本案的婦產科醫師最後被判無罪，日本婦產科醫學會還是針對警方處置過當提出聲明抗議。之後，以全國性的規模，發生多數的產科醫師選擇退職轉科，及願意選產科的住院醫師減少，讓基層的婦產科診所與各大醫院的婦產科病房關閉，造成無處可接生。正所謂「產科醫療崩壞」的緊急狀態。 　　 　　一個偶發的醫療疏失，演變成刑事訴訟案件，更影響到全日本醫療體系的正常運作，是當初始料未及的。為此，日本厚生勞動省（衛生福利部），日本婦產科醫學會，與各地方政府合作共同推動一連串的改革。包括縮短婦產科醫師的工時，改善薪資結構，並創設產科醫療無責任補償制度，以防止事態進一步惡化，目前也逐漸顯現成效。 　　 　　台灣在1995年開辦國民健康保險至今多年，以上所述日本近來的醫療現況與現今台灣醫療環境相對照，正是他山之石，可以攻錯。尤其是本書《醫療促進溝通調解》能在台灣出版，更深具意義。 　　 　　和田教授、中西教授，本書的兩位作者，提倡良好的醫療體系能夠永續成立的基本條件，就是應該回歸到醫病雙方的真誠對話。 　　 　　綜觀本書，雖然有稍稍令人費解的現代溝通理論，但也透過角色扮演的方式，深入淺出的介紹在醫療現場第一線能派上用場的溝通技巧。希望透過本書的內容，能讓在現今醫療環境中遇到挫折，在臨床業務上苦惱的中文讀者，有一個解決的線索。 　　 ◎文／李詩應（西園教學醫院神經科主治醫師、陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託推廣會執行長） 　　 　　這本書是我們赴日本學習醫療促進溝通調解兩位恩師的大作，也是通往安心安全的醫療環境之路的地圖。在學習這條路上的人，會發覺這本書非常實用，不管是作為基礎課程的預習，複習與再三思考與練習的書，都是必備的。 　　 　　向日本學習這件事，最常遇見的第一反應是：「你的日文很強吧? 」每每我便會慚愧的回答實在是不行。說到底，這件事天時地利人和缺一不可。天時是，因為311大地震之後日本人因為深深感受到臺灣人的熱情無私援助日本，加上又因政治上的干擾，還讓臺灣吃鱉，日本人在這雙重感受下，普遍產生對台灣人有著非常溫馨的感覺。地利是，日本相對於歐美，與台灣的距離很近，尤其是松山羽田對飛之後，更大大節省時間。我們才有可能如此頻繁的去日本學習和談事情，時間效率值，高到連自己都難以相信。人和是，和田老師曾經去哈佛當研究學者兩年，加上經常作國際性交流與合作，英文比起一般日本人來說，是非常流利的，而我們曾經全家一起去哈佛附設醫療院所從事研究員兩年，英文溝通還算順暢，因此與和田老師的溝通，藉著英文幾乎毫無障礙。 　　 　　儘管如此，日文翻譯讓我們實在是吃足苦頭。以我來說，這本翻譯，我的角色是在第一手翻譯後，內人陳醫師看過整理改完電子檔後，傳給在日本的黃鼎文醫師，作審訂工作，將紙本改完確認無誤後，再用快遞寄回臺灣，內人再改在電子檔上，才輪到我上場驗收，把檔案印出來，最後看還有沒有錯字不妥之處。 　　 　　也因為如此，在約半年時間，分別上完兩次的兩基礎課程後，才開始有機會陸續看翻譯的接近完成稿。邊看邊越覺得這本書有好多寶藏，例如裡面提到的電影《羅丹薩的夜晚》，這個故事帶來的省思。為此我與內人還特地再去借片子看過，並作深入討論過。也因此發覺，我以前看過此片，但是看過此書後，再去看此片，所獲得的深入許多。從不知道看事情的角度可以如此不一樣。這個段落也與兩個非學醫的兒子們分享討論過，他們一致認為非常有衝突性與教育性，我們打算在將來進階課程中作分享與討論。相信不管是對於見識也好，對人際關係地省思也好，都能如我們般提升不少。 　　 　　其次，老師書上提到的無射之射戰國時代的故事，其層次之高令人不得不敬佩萬分；再者是有些地方設想之周到實在是令人感受得到，每一細節都曾經有老師仔細思考過才寫出來的痕跡，絕不含糊。還有哈佛交涉術BATNA的實際應用實例，以及許多實際案例的練習與思考。這些都是書裡面到處都有的寶藏，不勝枚舉，只能待讀者一一自行去發覺與思索，必能入寶山而不會空手回。 　　 ◎文／陳永綺（書田診所小兒科主任醫師、陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託推廣會會長） 　　 　　二０一二年六月與和田老師初見面時，就因為相談甚歡而在沒有做好完整的事前規劃下，接下了翻譯書的重任，回來台灣時，為了找人幫忙翻譯的過程中，我才真正感受到事態嚴重了，不能再半調子學習日文了。也因此，不得不開始認真努力的學習新的語言，雖然從小就很哈日，只是都沒能下定決心好好學習日文，有機會學時也是有一搭沒一搭的學，真所謂的「バラバラ」（載浮載沈之意）。 　　 　　當然這本翻譯書不是我一個人完成的，而是經過了幾度波折才尋找到這些願意情商贊助、不顧血汗的翻譯者，找到他們大力幫忙真的是讓我感動得痛哭流涕。他們雖然都是日文的佼佼者，但對牽涉醫法專業的日文書還都是初次接觸，翻譯的稿件也是深怕有所出入，因此我自己也就只好一邊學習日文，一邊讀翻譯者送回來的翻譯稿件，一邊看對著原文一字一字的對照，不敢造次。當我自己覺得有疑問時，還得請教我的日文老師，也因此常常被老師用狐疑的眼光看我，問我：「為什麼要看這麼難的書？明知道程度還不夠呢！」我只好苦笑的回答：「騎虎難下啊！」就這樣我只能硬著頭皮，更努力的讀日文，因為已經無路可退，只可惜我的日文還是念得不好！ 　　 　　雖然一遍又一遍的讀，細細的品嘗著書中的意思，每次讀完總是有不一樣的感受、不一樣的收穫。中西與和田兩位老師的理念、經驗與畢生的精華，都在字裡行間裡，每次讀完只能用「驚嘆」與「慶幸」來形容我的心情。此書，被日本學員稱為「聖經」不無他的道理。衝突為何而來、如何促進溝通調解、如何管理好衝突等等，全部都鉅細靡遺、一步步地教導與指引，更有例子讓我們可以練習與體會。雖然此書是著重在醫療，醫病互動的領域，但是對於一般人的互動溝通協調也都適用，畢竟醫療領域只是人生活的一部分，唯有在這醫療領域中有較複雜的情緒衝突，因此才另以專書來討論。 　　 　　正逢台灣醫病關係如此緊張的狀態，能有此翻譯書的誕生，相信是我們台灣人的幸福，希望此書能帶給台灣一個新的方向，以醫療安全為主軸，達到病人安心，醫療人員放心的新境界，創造一個醫病雙贏的環境。在此，謝謝幾位參與翻譯的友人與審定的黃鼎文醫師，更謝謝出版社的林小鈴主編與梁瀞文小姐，沒有你們，此書是不可能誕生的！