我從第一天在急診室行醫，就開始做的例行祈禱： 「求求你們不要來得太晚，而且看在老天爺份上，也不要來得太早。」 「在醫療上，時機就是一切。 如果你來得太遲，我沒有辦法救你； 如果你來得太早，我恐怕會看不出你哪裡有問題，因為症狀太過輕微。 有好幾種戲劇性的手段，可以在急診室引起關注。 一種是停止呼吸，另一種是昏厥並倒地。 脫衣服或是在候診室尿尿，也會產生不錯的效果。 來場癲癇發作也行。 說得殘酷一點，急診醫師的工作是「輸送肉品」。 所謂肉品，就是指你們啦。 每一年將幾萬名病人從急診室送出去， 需要決斷、效率和狡滑，外加一點兒運氣。 我（作者高曼醫師）發現，我職業生涯中的一大重要目標， 不只在於幫助需要醫療照護的人， 我還想要治療醫療體系本身，去揭露它的真面貌， 揭露它所有的長處、短處和藉口。 感人肺腑……帶您一窺急診室大門背後， 那個有時充滿戲劇性、有時平淡到乏味的，生與死僅一線之隔的世界。」 ——加拿大《國家郵報》 急診室既是生死一線之隔的地方，也是醫療糾紛的是非之地， 每個夜晚都在上演悲歡離合的人生戲劇， 有時以喜劇收場，有時以悲劇收尾。 高德曼醫師以誠懇而帶有淡淡幽默的筆調， 用一篇篇真實的故事，告訴我們： 所有你想像不到的肥皂劇情，都有可能在急診室裡活生生上演。 「我寫這本書，是為了你們。 你們當中大部分人，遲早會需要像我這樣的急診醫師的服務。 你們當中很多人可能會想知道， 在急診室那道玻璃門背後的真相， 以及你們是否可以信任那裡的醫護人員…… 我希望能夠帶領你們進入急診室， 展示急診室真正的運作方式，讓你們像我一樣了解急診室。 我希望經由這樣做，能揭開這份職業的神祕性， 讓你們更容易理解、以及面對「掛急診」這回事。」 ——布萊恩．高德曼（本書作者）

出版合作總序 樹立典範 黃達夫 4 前言 急診室的真實人生 6 第一章 生命的氣息 16 第二章 子宮的悲喜劇 40 第三章 漫漫長夜，等待，再等待 54 第四章 恐懼與嫌惡 80 第五章 「夜襲者」與「常客」 110 第六章 看緊你的住院醫師 138 第七章 夜深，人累 160 第八章 忘不了，那些逝去的名字 180 第九章 迷途的愛情 222 第十章 傾聽無言的呼救 238 第十一章 每隔幾年，就有壞事發生 250 第十二章 下班 300 感謝 322

　　◎星期五夜晚，九點十五分 　　住在多倫多北區的我，連走帶跑的趕往我家附近的地鐵站，一步兩個臺階往下衝，生怕不能準時趕到醫院。我最恨上大夜班遲到了。我受不了看見同事對我擺臭臉，因為他操勞到晚上還不得離開，必須等遲到的我來接班。說我神經質也可以，從小我就不是會曠課的學生（雖然我經常幻想這麼做），我總是擔心不能準時。不過，我的個性很一致，如果有同事接我的班遲到，我也一樣不高興。 　　讓我壓力更大的，是每次接班前都會油然而生的焦慮感。雖說我看急診已經超過二十五年了，每次上班前，我還是會緊張。其中一個原因在於，即使我有這麼多的經驗，還是有些東西我不知道，有些技術我比不上同事。很少有醫師願意承認這個，但是，我可不怕說實話。 　　等到我的地鐵列車進站，我就開始放鬆下來。往南開到西奈山醫院不需要太久，至少我這麼想。然而，就在快抵達我要下車的車站時，列車忽然尖叫一聲，停了下來。擴音器廣播說，另外某個地方發生緊急事件，所以造成了「輕微的延誤」。我的血壓頓時升高，我咒罵這樣的等待。我最恨自己不能掌控了。謝天謝地，在漫長的十分鐘之後，列車開始慢吞吞的前進，開向我的目的地。 　　我快步爬上地鐵站的樓梯，進入深沉的夜色之中。我想直接衝進醫院的急診室，但還是先在TimHortons停下來，買一大盒一口甜甜圈，外加一大杯咖啡。喝咖啡可以讓我保持清醒；甜甜圈則是給護理師們享用，這樣她們更容易記得，在我的病人情況惡化、尤其是心臟快要停止的時候，趕緊讓我知道。 　　我匆匆經過莫雷街上的西奈山醫院入口，然後下了臺階，沿著走廊進入急診醫師的辦公室。我換上綠袍，抓起我的聽診器，扔了幾顆普衛醒錠到口裡（很多值夜班的醫務人員都服用普衛醒錠，以幫助頭腦保持清醒），和著咖啡吞下肚。你如果是一名五十幾歲的急診醫師，你真的需要利用各種方式保持頭腦清醒和敏銳。 　　我無聲的向我的病人祈禱，那是我從第一天在急診室行醫，就開始做的例行祈禱：「求求你們不要來得太晚，而且看在老天爺份上，也不要來得太早。」在醫療上，時機就是一切。如果你來得太遲，我沒有辦法救你；如果你來得太早，我恐怕會看不出你哪裡有問題，因為症狀太過輕微。 　　接著，在我開始值班之前，我喃喃自語的說出一句不敢大聲說出口的禱告：「拜託，不要讓我搞砸了。」 　　在通往急診室的走廊上，我踏進候診室，看看今天有多忙。這是一個很小的房間，三十張椅子塞在三點五公尺乘三點七公尺大的空間。病人以及他們的家屬朋友，占據了大約四分之三的椅子。一部電視機安裝在候診室靠近外門口的角落，面對著護理師。這種座位安排意味著，半數的病人及訪客除非歪著脖子，否則是看不到電視的。 　　我站在分隔候診室與急診室的雙扇推門外。在我右手邊，一名護理師正在檢傷站幫病人量血壓。一排病人等著要掛號。在我正前方，兩臺救護車的擔架床分別由兩組醫護人員包夾著，上頭各躺一位病人。後頭還有四位病人躺在擔架床上，形成一條隊伍，蜿蜒到相連的走廊上。嗯，今晚將會很繁忙。 　　◎夜間十點整 　　「高德曼醫師，請到急救室，立刻！」病房祕書的嗓音嘹亮的從擴音器裡放送出來。 　　一名七十二歲的老婦人，我姑且稱她為蘇菲亞，癲癇正在發作。她的手臂和腿很有節奏的抽動著，一道白色的口沫出現在她嘴邊。她的眼睛是張開的，但是眼神呆滯，直視前方。一名護理師在旁邊呼喚她，她沒有回應。 　　「她有肺癌，正在做化療，」一位送她來的救護員這樣告訴我。 　　「她有癲癇病史嗎？」 　　「這我就不知道了，」他邊回答，邊和另一位救護員一起將她從救護車的擔架床，轉移到我們醫院的輪床上。 　　「她發作多久了？」 　　「差不多兩分鐘，」他說。 　　癲癇發作是由腦內過量的活動或是同步的活動引發的短暫狀態。有癲癇，通常代表你天生具有這方面的傾向。其他原因還包括：出生時因缺氧導致腦部損傷，曾經罹患腦膜炎或是中風。另一個常見的病因則是腫瘤。蘇菲亞的肺癌令我擔憂癌細胞已經擴散到腦裡，那會是很不祥的致命發展。但是推論病因可以等一下，現階段我得先止住她的癲癇發作。發作時間拖得愈長，腦部缺氧而受損的風險就愈大。 　　「給她十毫克的二氮平（diazepam），」我下達指令。 　　一名護理師將這種鎮定劑（目前能採用的、可快速止住癲癇發作的藥物之一）抽到一管針筒裡，然後幫她注射。不出一分鐘，發作就停了，我的病人開始甦醒過來。就在發作剛剛停止的當兒，蘇菲亞的兒子走了進來。 　　「我是高德曼醫師，我負責照顧你母親。請問她有癲癇病史嗎？」 　　「沒有，」他說：「只有癌症。」 　　我解釋癌症可能已經擴散到他母親的腦裡，我們暫時用二氮平把發作止住了。我指示護理師，用靜脈點滴幫她注射第二種藥物，叫苯妥英（phenytoin），以防止癲癇復發。我告訴蘇菲亞的兒子，我們會把他母親安置在急救室裡，注意她的情況。 　　「讓我們先做一次頭部電腦斷層掃描，」我對護理師說，心裡默默盼望她腦中沒有任何癌細胞的影子。 　　這可不是我先前對今晚值班所期待的——良好的、輕鬆的開始。 　　身為急診醫師，我的首要職責是應對病人。如果你有一個傷口，一處扭傷，或是斷了一根骨頭，我的工作就是把你修補起來，然後打發你回去。如果你得了危及性命的重病，我的工作就是先保住你的性命，直到我或其他醫師想出你的問題是什麼。如果你想自殺，那麼我的工作就是阻止你得逞。 　　我的第二個職責是應對這個急診體系。說得殘酷一點，我的工作是「輸送肉品」。所謂肉品，就是指你們啦。每一年將大約四萬七千位病人從急診室送出去，需要決斷、效率和狡滑，外加一點兒運氣。西奈山醫院總共有四百七十二個床位，大部分時間，超過百分之九十都有人占用。要找一張空病床，一直都很困難。樓上每有一位病人不能出院，樓下急診室裡就會有一位病人沒法往樓上送，而候診室裡也會有一位病人沒法進到急診室來。 　　我一次只能看一位病人，但是誰也無法攔阻數不清的病人源源不斷上門來，或攔阻救護員半小時內送來半打躺在擔架床上的病人。對於這種嚴酷情況，我們稱之為受到「撞擊」或是「洪水氾濫」。有一次，一名檢傷護理師看到一整排病人從掛號處排到急診室入口，不禁嘆息道：「巴士剛剛進站。」那是我最喜歡的表達方式之一。 　　我們一邊和時鐘賽跑，一邊努力執行安全又有效率的急診醫療。二○○一年，美國急診醫學會發布一篇立場聲明，指出醫師每小時看診人數不應該超過二點五人。然而，有一篇由芝加哥急診醫師冉恩（LeslieZun）撰寫的報告發現：各式各樣的行動準則要求急診醫師，每小時看診一點八人到五人之間。 　　平常我在剛開始值夜班的時候，效率最高，每小時可以看三到五位病人。而每天晚上協助我的，還有十到十二位護理師（包括檢傷分類護理師）、至少一位住院醫師，以及可能再多一位醫學生。照護像蘇菲亞這類緊急病人，很刺激，我很喜歡。但是當病情像她一樣嚴重的病人來到急救室，我得丟下一切事務，去照護她，於是生產線就得暫時停擺。而且就算我拚命趕工，也沒有辦法在初次看診時，就完成與病人的互動。因為通常需要好幾個鐘頭後，才能拿到病人的Ｘ光或電腦斷層掃描結果，而我也才能叫病人回家或是安排他們住院。隨著夜色漸深，我總是必須不斷再評估既有的病人，但同時還必須看新病人。到了清晨四、五點，我每小時只能再診療大約兩位新病人了。 　　另一個拖慢急診醫師的因素是，我們必須面對頻繁的干擾。急診室裡的每一個人，不論是護理師、病人、家屬或住院醫師，好像都認為他們可以隨時隨地和我們閒聊兩句。我就遇過當我在為病人進行骨盆檢查時，住院醫師就那樣走進來，和我大談他們的病人。 　　印第安納大學醫學院的急診醫師屈森（CareyChisholm，也是美以美醫院急診創傷中心的醫師），曾經研究急診室值班期間最常見的干擾。他發現：平均而言，急診醫師一個晚上會遭到干擾五十二次。其中二十一次干擾非常嚴重，迫使急診醫師停下手邊所有的工作，開始做別的事。 　　在航空界大家都曉得，干擾機師會釀成很嚴重、甚至是致命的錯誤，因此航空業會盡量防範，讓干擾減到最低。但是在急診室可沒有。你可能正在試圖搶救某人的生命，護理師卻在一旁要求你下口頭醫囑，開一份止痛藥。你如果膽敢聲稱你正在忙，別人就會用一種「發什麼脾氣」的眼光看著你。 　　吵雜是急診室工作的另一項妨礙。西奈山醫院急診室經常會發動一波波強烈的機械警鈴攻勢。病人床邊的警鈴會發出一串由兩個音符組成的聲音，中間有稍長的停頓。那音符就和一九七五年由巴西歌手莫利斯．艾伯特演唱的經典搖滾歌曲〈感覺〉（Feelings，原為法國作曲家LouisGaste所寫）的頭兩個音，一模一樣。每次一聽見那警鈴聲，我心中就會立刻開始播放那首歌。沒辦法，我就是會這樣。 　　加上人們痛苦的尖叫，精神病人的妄想哀號，以及阿茲海默症和其他失智病人一再重複的唸誦，讓人禁不住好奇，醫師怎麼有辦法像我們這樣專心工作呢？ 　　急診室可不像電視劇塑造的模樣 　　情況並非一向如此。一九二三年，這所醫院剛成立，是一所擁有三十三張病床的婦產暨康復醫院。一九五三年，新的西奈山醫院在大學大道開張，位置就在知名的多倫多兒童醫院對面。一九七三年，醫院往北邊搬了一戶，到現在的位置。如今西奈山醫院已經成為訓練醫學生和住院醫師的頂級醫學機構。我們非常自豪，因為我們擁有世界級的研究機構，而且我們照護了一個日漸增長的社區，裡頭有許多複雜的病人。對此我很了解，因為我們在急診室見過很多。 　　一九八四年，我剛開始在西奈山醫院工作時，每次值班大約看八到十二位病人（每天從那扇玻璃門進來的病人約七十人）。那樣的年代早已成為過去。人口增長，加上鄰近關閉了好幾家醫院，意味著我們的病人數量大大攀升。現在，西奈山醫院的施瓦茨—雷斯曼急診中心，每天要看一百二十名到一百三十名急診病人（一年約合四萬七千人），而且還在增加之中。有時候，我們急診室一天看診的病人超過一百六十名。在平常的星期五大夜班，我在次日早晨七點交班前，得看三十位到四十位病人。 　　而且改變的不只是數量。我們所謂的劇烈程度，也就是病人的病情嚴重程度，也改變了。以前我們大部分看的病人都是心臟病發或肺炎或潰瘍。如今，最典型的西奈山急診病人可能是糖尿病、高血壓、心血管問題、腎衰竭或是癌症。先進的血管成形技術以及更好的化療，帶來利弊參半的結果。病人的壽命變長了——在我剛開始行醫時，九十幾歲的病人非常稀有，如今已變得很尋常。 　　隔開候診室與急診室的那扇門，「簡直就是通往另一個宇宙的門，」曾撰寫過許多本醫學書籍的佩齊（WaynePezzi）醫師這麼說。佩齊醫師在美國從事急診醫療已超過十年。他說，急診室可不像電視劇塑造出來的樣子，一個光鮮亮麗的、或是不斷出現很刺激的急症創傷的世界，雖說那些描述也有吻合的時刻。 　　「人們一想到急診室，最先想到的就是鮮血、腸子，」佩齊醫師說：「其實他們也應該要想到糞便、尿液、嘔吐物，以及從各種部位冒出來的膿液、不堪一提的骨盆分泌物，此外還要面對鬧脾氣、滔滔不絕的髒話、威脅、各種言詞辱罵，偶爾還會被人揍兩拳。事實上，急診醫師大部分所做的事，以及必須忍耐的事，都與光鮮亮麗正好相反。甚至可以說是非常噁心的事，例如幫某位病人『解除阻塞』。（我的白話翻譯是：把直腸裡的硬大便給摳出來。）」 　　和電視不一樣，這裡沒有源源不絕的擔架床通過推門，一隊醫護人員一邊推著擔架床奔跑，一邊忙著嘗試各種動作來搶救垂死的病人。這種場面在西奈山醫院尤其少見，因為除了特殊狀況之外，這裡並不診療槍傷或車禍傷患。那些病人通常會給送往市內其他專門處理那類型創傷的醫院。 　　但這並不表示西奈山醫院的病例缺乏戲劇性，只是方式不同。我們診療的病人各式各樣，從心跳停止到未知皮疹都有。少數病人面臨死亡的風險，但是大部分沒有。就某個程度而言，他們全都自認病情嚴重，否則不會跑到急診室來。在這裡，他們有時候得熬過漫長乏味的候診時光。 　　我會成為急診醫師，幾乎是一個意外。讀醫學院時，我對神經科學產生了興趣，也就是專門處理中風及其他腦部疾病的專科。我太喜歡這一科了，四年級的時候，我就做出一個現在想來很衝動的決定：我要成為小兒神經科醫師。我順利申請進入多倫多的兒童醫院來實習。一九七九年，我在醫學院的最後一年，我到巴爾的摩約翰霍普金斯醫院神經科，接受兩個月的輪訓。當時約翰霍普金斯有一項世界著名的神經科學住院醫師計畫。我去那兒受訓的目的，就是為了要贏得未來的指導老師的青睞。 　　訓練期間，我開始懷疑自己的生涯抉擇。更糟糕的是，我覺得很孤單，很想家。在我受訓的一個關鍵日子，我本來預計要上臺報告，結果卻睡過頭，錯失了在上級面前表現的機會。 　　我悽悽慘慘的回到多倫多。花了好幾年的時間才明白，那天早晨，我的守護天使其實是救了我。現在我知道，神經科學對我來說，是一條沒指望的路。哦，我還是可能做得不錯。但是在我靈魂深處，有某種創新的東西在攪和，好幾年後才會明朗。睡過頭，讓我免於對未來職業及生活的懊悔。 　　不過，我當時已經向兒童醫院提出申請，而且也獲准擔任第一年住院醫師，算是我第一年接受兒童神經科醫師的專業訓練。我不能退出。我完成那一年的訓練，然後轉到當時的新寧醫院，在那裡接受為期一年的內科住院醫師訓練。 　　到了那個時候，我已知道自己想要寫作。我曾嘗試寫一篇小說，但是沒能完成。一九八一年七月，我寫了一篇文章，發表在《環球郵報》的科學版。那次成功經驗讓我相信，我想要開發自己在寫作上的興趣。剛好就在那個時候，急診醫學向我招手。我認識一些住院醫師同事在當地醫院的急診室兼差、賺外快。我決定也要嘗試一下，很快就發現急診醫學非常刺激，而且能讓人獲得智能上的滿足。更棒的是，它是兼任的工作，讓我有很多時間來寫作，以及從事廣播工作。 　　在這一行，犯錯是會害死人的 　　一九八二年七月一日，在我開始急診醫師生涯沒多久，我經歷到第一次以急診主治醫師身分，參與搶救心跳停止的病人。我那時是在多倫多藍領社區的西北總醫院值夜班。 　　就像許多壓力大的工作環境，例如執法人員、記者等等，醫學老鳥總是會觀察（和測試）新人，看他們能不能在壓力下保持冷靜，並判斷他們是否具有幽默感。資深護理師和救護員對年輕醫師的評判，往往最是嚴格。他們碰過太多自大的醫學院畢業生，這些人不懂得尊敬前輩醫護專業人員所擁有的廣博知識與經驗。 　　一天晚上，一名男病人心臟病發，被送進急診室。他失去心跳起碼已經十分鐘了，甚至可能更久。雖然每個人都知道他已經死了，但是急救小組還是得嘗試讓他復甦，希望奇蹟能夠發生。我在當住院醫師期間，曾經上過高級心臟救命術的課程，這是一次將理論轉化為實務的機會。身為急救小組龍頭，那天晚上我的角色是：找出我們的病人心跳停止的原因以及如何挽救。貼在我的病人胸口的電極片告訴我，他是心搏停止——沒有心律，而且將他搶救回來的機會很小。 　　情急之下，我趕忙讓心臟電擊去顫器充電，準備用三百焦耳的電流能量去震搖他的心臟。我把凝膠塗在電擊器上，然後壓在病人胸前，一個在胸骨右側，一個在病人左乳頭上。 　　我大喊「clear」（離手），要所有與病人輪床接觸的人閃開，以免受到電擊。經過小心確認後，我按下電擊器上的按鈕，然而，迎接我的卻是一縷輕煙以及刺鼻的皮肉燒焦味。原來我不小心讓其中一個電極碰到一條心電圖描記器的引線，而那條引線接在病人胸口的一片貼紙上。我驚駭的發現，那片紙竟然燒了起來，雖然只有短短一下子。

作者：布萊恩．高德曼(Brian Goldman) 譯者：楊玉齡 出版社：天下文化 書系：健康生活系列 出版日期：2015-05-27 ISBN：9789863207344 城邦書號：A1500617 規格：平裝 / 單色 / 325頁 / 14.8cm×21cm